Girl online and hitch get acquainted



Girl online and hitch get acquainted



Girl online and hitch get acquainted




Giqli questionnaire pdf


Articolul face parte din revista :
  Nr.4 din luna 2012

Autor

George Săraci, Anamaria Truţă, Diana Ionuţ, Liza Saikaly, Clary Saikaly, Ludovic Hanquier

Titlu articol

ESOFAGITA DE REFLUX- EVOLUŢIA CONCEPTULUI, GRADARE LEZIONALĂ, CORELAREA ASPECTELOR MORFOLOGICE CU SIMPTOMATOLOGIA – REQUESTR LA

Cuvinte cheie

esofagita de reflux, BRGE, gradare, REQUESTR LA.

Articol

George Săraci1, Anamaria Truţă2, Diana Ionuţ3, Liza Saikaly4, Clary Saikaly4, Ludovic Hanquier4
1Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj, UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
2DASM Cabinet Medical Universitar, Cluj-Napoca
3Centrul Medical “Regina Maria”, Cluj-Napoca
4UMF “Iuliu Haţieganu” ,Cluj-Napoca
Adresa pentru corespondenţă:
George Săraci (medic specialist medicină internă, doctorand ȋn gastroenterologie)
Str. G. Bariţiu nr. 2, ap. 8, Cluj-Napoca, 400027, jud. Cluj
Telefon: 0722/789337
e-mail: ,
 

 

Introducere
Esofagita reprezintă afectarea inflamatorie a esofagului, de orice natură ar fi aceasta. Dintre esofagite, cea mai importantă prin prevalenţă, incidenţă şi potenţialul evolutiv către afecţiuni mai severe (metaplazie intestinală cu displazie, adeocarcinom esofagian) este esofagita de reflux, cauzată de boala de reflux gastroesofagian (BRGE)(1). De-a lungul timpului, s-au dezvoltat mai multe sisteme de gradare a leziunilor esofagiene din cadrul BRGE, unele mai simple, altele mai complexe, fiecare cu avantajele şi dezavantajele ei, scopul unic al acestor sisteme fiind să ofere medicului o cât mai bună estimare a lezării esofagiene, dar şi a complicaţiilor ce pot apărea consecutiv acestei lezări(2).
Tabelul 1. Clasificarea etiologică a esofagitelor

Sisteme de gradare

În principiu, un sistem de evaluare în esofagita de reflux ar trebui să întrunească mai multe caracteristici: să fie uşor de determinat, să cuantifice cât mai exact întinderea lezională, dar şi potenţialul evolutiv al leziunilor, să ţină cont de complicaţiile existente, să fie uşor reproductibil şi să aibă o variabilitate interobservaţională cât mai scazută şi, nu în ultimul rând, ceea ce se tinde în ultimii ani, să coroboreze datele endoscopice cu cele clinice şi anamnestice. Redăm, în continuare, sistemele care s-au impus de-a lungul anilor.
Prima clasificare endoscopică (1977) le aparţine lui Sawary şi Miller(3,4) şi cuantifică extinderea leziunilor de esofagită, dar face referiri şi la complicaţiile esofagitelor de reflux, respectiv ulcerul, stenoza şi metaplazia.
-    gradul I se defineşte prin prezenţa leziunilor izolate eritematos-exudative, unice sau multiple la nivelul esofagului distal;
-    gradul II cuprinde acelaşi tip de leziuni multiple, însă cu tendinţă la confluenţă, dar necircumferenţiale;
-    gradul III presupune extensia circumferenţială a leziunilor;
-    gradul IV cuprinde complicaţii: IV A - ulcer, IV B - stenoză;
-    gradul V presupune asocierea leziunilor de mai sus cu esofagul Barrett sau prezenţa esofagului Barrett, acest grad V putând fi cuprins şi la gradul IV sub forma IV C - metaplazie cilindrică.
A doua clasificare apare în anul 1982, fiind propusă de Demling, şi cuprinde, de asemenea, 5 stadii(5):
-    E0 - esofag fără modificări;
-    E1 - zone congestive la nivelul esofagului distal;
-    E2 - benzi congestive liniare, cu eroziuni superficiale;
-    E3 - deformări moderate locale, prezenţa de ulcere esofagiene şi distensibilitate esofagiană scăzută;
-    E4 - stenoză esofagiană

Tabelul 2.
Clasificarea Helzel-Dent(6)

Clasificarea Helzel-Dent cuprinde 4 grade de severitate(6) şi ţine cont atât de întinderea în profunzime a leziunilor, cât şi de extinderea lor areală, însă pentru ultimul stadiu lasă o plajă mult prea largă de leziuni.
În anul 1991, Armstrong introduce un model de cuantificare atât a esofagitei în sine, cât şi a complicaţiilor acesteia, cunoscute sub acronimul MUSE, destul de precis ca şi concepţie, însă relativ greu de aplicat în practică(7). Clasificarea cuprinde 4 stadii, stadiul 0 fiind practic definitoriu pentru esofagul normal, în timp ce celelalte 3 stadii, corespunzătoare esofagitei uşoare, moderate şi severe, combină practic aceleaşi aspecte de gravitate (uşor, moderat, sever) ale eroziunilor, metaplaziei, ulcerului, stenozei, prezente concomitent(7).
Tabelul 3. Clasificarea MUSE(7)

În anul 1992, Tytgat aduce o serie de îmbunătăţiri clasificării Hetzel, în sensul că propune pentru fiecare stadiu o demarcaţie mai evidentă, printr-o descriere endoscopică mai detaliată şi mai acurată şi, în plus, introduce şi un al cincilea stadiu patologic care cuprinde prezenţa complicaţiilor de tipul stenozei şi ulcerului esofagian(8).
Cea mai folosită clasificare datează din anul 1994, de la Consensul din Los Angeles, şi cuprinde 4 stadii(9). Aceasta este o clasificare relativ fiabilă şi uşor de reprodus:
-    stadiul A presupune una sau mai multe eroziuni cu lungime sub 5 mm;
-    stadiul B implică cel puţin o pierdere de substanţă mai mare de 5 mm, dar discontinuă, între vârfurile a două pliuri esofagiene;
-    stadiul C se defineşte ca prezenţă a cel puţin o eroziune continuă între vârfurile a două pliuri, însă necircumferenţială (<75%);
-    stadiul D în care eroziunea este circumferenţială (>75%).
Această clasificare s-a impus cel mai repede, având să fie publicată în forma sa definitivă în anul 1999, datorită relativei simplităţi a descrierii lezionale şi a estimării corecte a statusului lezional. În plus, s-a dovedit că pacienţii cu esofagită de grad A sau B au mai frecvent pierderi de substanţă longitudinală, la nivelul peretelui anterior drept al esofagului inferior, în timp ce pacienţii incluşi în gradele C şi D prezintă leziuni predominant transversale şi localizate la nivelul peretelui posterior(10). S-au făcut diverse studii de comparaţie între clasificările Sawary-Miller, MUSE şi Los Angeles(10) pentru a verifica concordanţa inter-observator în ceea ce priveşte încadrarea într-o clasă sau alta, iar cele mai înalte rate de concordanţă, atât în cazul endoscopiştilor experimentaţi, cât şi în cazul celor începători, s-au obţinut pentru clasificarea Los Angeles, urmată de MUSE şi Sawary-Miller(11). Alte studii(12,13) de evaluare a clasificării LA, realizate pe imagini statice capturate în timpul explorării endoscopice esofagiene, arată o variabilitate inter şi intra observator acceptabilă, atât pentru endoscopiştii începători, cât şi pentru cei avansaţi. O serie de gastroenterologi, în special cei niponi, consideră că singurul neajuns al clasificării Los Angeles ar fi excluderea leziunilor esofagiene minimale(14). Au fost, de asemenea, şi încercări de introducere a unor sisteme de gradare care să coroboreze datele endoscopice cu rezultatele obţinute la Ph-metria Holter - în speţă scorul DeMeester(15), calculat printr-un algoritm care ţine cont de refluxul în orto şi clinostatism, numărul total de episoade de reflux în 24 de ore, numărul episoadelor mai lungi de 5 minute, durata celui mai lung episod, dar rezultatele nu au fost pe măsura aşteptărilor, probabil în parte din cauza existenţei episoadelor de reflux asimptomatice, rezistenţei diferite a mucoasei la reflux, prezenţei refluxului mixt acid şi alcalin şi în fine, comparării oarecum mecaniciste a datelor strict fiziopatologice cu cele endoscopice(16).
În anul 1993, pentru studiile randomizate ale eficienţei inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) se foloseşte clasificarea Hatlebakk în trei grade:
-    gradul 1 cuprinde leziuni eritematoase sau pierdere de substanţă pe vârfurile pliurilor mucoasei esofagiene;
-    în gradul 2 leziunile sunt mai întinse, afectând întreaga lăţime a pliurilor mucoasei;
-    gradul 3 este definit prin prezenţa stricturilor sau a ulcerelor esofagiene(16).
Aspecte inovatoare în abordarea gradării esofagitei de reflux
În anul 2007 apare o îmbunătăţire a sistemului de gradare Los Angeles, prin combinarea acestuia cu un chestionar denumit generic ReQuest (Reflux Questionairre)(17), care evaluează simptomatologia esofagiană, abdominală, respiratorie şi modificările somnului induse de reflux, deschizând astfel perspectivele unei gradări mult mai precise reunită sub denumirea ReQuest - LA. Aceasta corelează, astfel, modificările de la nivelul esofagian cu simptomatologia şi starea generală a pacientului(18,19). Evaluarea simptomatologică devine şi mai importantă cu cât un studiu multicentric realizat în Italia arată că numai 53,4% dintre pacienţii cu BRGE au raportat simptome ca arsura retrosternală sau regurgitaţiile acide ca simptome ale bolii de reflux, în timp ce restul erau asimptomatici, deşi aveau leziuni esofagiene(20). Problema devine şi mai spinoasă prin prevalenţa ridicată a bolii de reflux neerozive, care avea să contureze conceptul de boală de reflux endoscopic negativ, perspectivă din care unii sceptici începeau să conteste rolul central al endoscopiei în descrierea şi abordarea BRGE, pe care aceasta l-a câştigat progresiv de-a lungul anilor(21).
Tabelul 4. Clasificarea ReQuestR-LA(18)

Premergator momentului ReQuest, au fost dezvoltate mai multe chestionare de reflux, în genul GERDScore, RDQ, GERDScreen, GIQLI, GERD-HRQL, HBQOL, QOLRAD, WPAI-GERD şi altele, destul de sensibile şi specifice, însă greoaie şi dificil de implementat în practica clinică(22,23,24). Creşterea importanţei simptomatologiei BRGE în gradarea acesteia este validată de numeroase studii clinice, la fel ca şi de creşterea importanţei evaluării tabloului clinic al BRGE post-terapeutic(23). Alegerea simptomelor din tabloul clinic al BRGE care vor fi evaluate prin noul chestionar ReQuestR a fost extensivă, iar subscalele GI (simptome gastrointestinale) şi WSO (stare clinică generală, tulburări ale somnului, alte simptome) s-au dovedit extrem de utile în evaluarea pacienţilor cu BRGE endoscopic negativă(24). Chestionarul a fost în aşa fel gândit pentru a deveni o modalitate uşor de aplicat în practica clinică curentă, identificând uşor simptomele, dar şi evaluarea tabloului clinic postterapeutic, încadrându-le în 7 dimensiuni: starea clinică generală a pacientului, simptome de reflux, dureri epigastrice, dureri abdominale superioare / simptome gastrointestinale, alterarea stării clinice generale, tulburări ale somnului şi alte simptome(25). Varianta scurtă a chestionarului, bazată pe încadrarea simptomelor în cele 7 dimensiuni, se aplică extrem de rapid, durata medie de completare a chestionarului fiind de aproximativ 5 minute. Varianta lungă a chestionarului cuprinde descrierea a numeroase simptome, ia aproximativ 20 de minute, dar oferă o descriere completă a tabloului clinic(25).
Următorul pas după validarea chestionarului ReQuestR în studii de diagnostic al BRGE, cât şi în studii de comparaţie a eficienţei diferitelor clase de IPP a fost combinarea acestuia cu clasificarea endoscopică LA a esofagitelor, ceea ce oferă o imagine a spectrului BRGE atât prin prisma simptomatologiei, cât şi prin cea a leziunilor morfologice(26). Scalei endoscopice i s-a adăugat stadiul N (normal), alături de stadiile A-D, iar cum scala simptomatologică ReQuestR cuprinde tot 5 stadii după prelucrarea computerizată, s-au creat premisele construcţiei unei matrici 5x5 cu scorul simptomelor pe verticală şi gradarea endoscopică pe orizontală(18) (tabelul 4). În această manieră, orice poziţie din matrice descrie atât aspectul simptomatologic, cât şi cel endoscopic, spre exemplu stadiul 3B cuprinde pacienţii cu esofagită clasa B–LA care au simptome supărătoare de RGE. În plus, permite evaluarea eficienţei tratamentului antisecretor atât după ameliorarea simptomatologică, cât şi endoscopică(27,28) (figura nr. 1).
Singurul neajuns al chestionarului ReQuestR este faptul că necesită un program computerizat dedicat pentru calculul scorului, ceea ce nu îl face disponibil în toate serviciile medicale, cu atât mai mult în reţeaua de asistenţă primară a stării de sănătate. Pentru a contracara acest inconvenient, în anul 2009, la iniţiativa firmei suedeze AstraZeneca(29), se dezvoltă un nou chestionar pentru evaluarea simptomelor de reflux, GERDQTM, axat pe depistarea rapidă a BRGE(30). Acesta se bazează pe 3 chestionare utilizate anterior, Reflux Disease Questionnaire, Gastrointestinal Simptom Rating Scale şi GERD Impact Scale, şi a fost validat după evaluarea unui lot de 300 de pacienţi în cabinetele de medicină primară prin GERDQTM şi, în plus, s-a demonstrat că acurateţea diagnosticului prin GERDQTM a fost similară cu cea din serviciile specializate de gastroenterologie(31). Chestionarul cuprinde trei seturi de întrebări, primele două adresându-se frecvenţei saptămânale a simptomelor sugestive de RGE (pirosis, regurgitaţii, epigastralgii), iar cel de al doilea set, impactului simptomelor asupra vieţii cotidiene, respectiv simptomele nocturne şi utilizarea suplimentară a antiacidelor(32). Scorul total sugerează probabilitatea prezenţei BRGE. Astfel, între 0-2 puncte există o probabilitate scăzută de RGE, între 3-7 puncte RGE este probabil prezent, între 8-10 puncte este sigur prezent, iar între 11-18 puncte este prezent şi supărător(33). Pentru ultimele două clase, scorul de impact mai mare sau egal cu 3 indică o BRGE cu afectare importantă a activităţilor cotidiene(34).

Figura nr. 1. Spectrul BRGE

Tabelul 5.
Chestionarul GERDQTM(29)

GERDQTM a fost, în final, validat prin studiile simptomatologice coroborate cu abord endoscopic, scintigrafie esofagiană şi pH-metrie esofagiană, demonstrat deja fiind că mulţi pacienţi cu BRGE nu prezintă semne endoscopice de esofagită(32). Simptomele reziduale în cursul terapiei cu IPP asociază evident alterarea calităţii vieţii pacientului, astfel încât evaluarea răspunsului la tratamentul cu IPP reprezintă următorul pas în evaluarea ameliorării pacienţilor cu BRGE, iar GERDQTM poate fi utilizat şi în acest sens(29).
Evaluarea prin GERDQTM a pacienţilor aflaţi deja sub tratament cu IPP a relevat că aceştia încă mai prezintă, în cursul terapiei, arsuri retrosternale, regurgitări şi fragmentări ale somnului asociate refluxului, două sau chiar mai multe zile pe săptămână, aceasta determinând medicii din cabinetele de medicină primară să prescrie doze mai mari de IPP sau terapie asociată IPP(32).
În concluzie, etapa obligatorie anterioară selectării unui tratament adecvat al pacienţilor cu BRGE este un diagnostic corect. De asemenea, o metodă de evaluare a eficacităţii tratamentului pentru BRGE este esenţială şi obligatorie, astfel încât tot chestionarul GERDQTM este cel care va fi utilizat de medici, atât în stabilirea diagnosticului, cât şi în monitorizarea răspunsului la tratament şi evidenţierea precoce a recăderilor(31).
Bibliografie


1. Nimish V, Van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 2006: 1900-1915.
2. Tellez R, Perez-Pozo JM, Herreirias Gutierrez JM. Enfermedad por reflujo gastroesofagoco. Gastroenterol y Hepatol. 2006; 3:453-469.
3. Nayar DS, Vaezi MF. Classifications of esophagitis: Who needs them?. Gastrointest Endosc. 2004; 2:253-257.
4. Armstrong D. The endoscopic assessment of esophagitis: A progress report on observer agreement. Gastroenterology. 1996; 111:85-92.
5. Demling L, Fruhmorgen P, Koch H, Rosch W. Operative Endoskopie. Stuttgart Schattauer. 1976; S:43-59.
6. Lightdale C, Schmitt C, Hwang C, Hamelin B. A multicenter, randomized, double-blind, 8 week comparative trial of low-dose esomeprazole (20mg) and standard-dose omeprazole (20mg) in patients with erosive esophagitis. Dig Dis Sci 2006:1-6.
7. Armstrong D, Emde C, Inauen W, Blum Al. Diagnostic assessment of gastroesophageal reflux disease: What is possible vs What is practical? Hepatogastroenterology 1992; 39: 3-13.
8. Silverstein F, Tytgat G. Gastrointestinal endoscopy. II nd edition Gowes. Medical Publishing. 1992.
9. Lundell I, Dent J, Bennett J. Endoscopic assessment of esophagistis: clinical and functional correlates and further validation of Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172-80.
10. Bytzer P, Havelund T, Hansen JM. Inter-observer variation in the endoscopic diagnosis of reflux esophagistis. Scand J Gastroenterol. 1993; 28:119-125.
11. Rath HC, Timmer A, Kunkel C, Endlicher E, Grossmann J. Comparaison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis: impact of level of experience. Gastrointestinal Endoscopy. 2004; 60:44-49.
12. Nasseri-Moghaddam S, Razjouyan H, Nouraei M et al. Inter- and intra-observer variability of the Los Angeles classification: A reassessment. Archives of Iranian Medicine vol 10. 2007; 10:48-53.
13. HMcColl E, Junghard O, Wiklund I et al. Assessing symptoms in gastroesophageal reflux disease: How well do clinicians` assessments agree with those of their patients? Am J Gastroenterol. 2005; 100:11-18.
14. Katsube T, Adachi K, Furuta K et al. Difference in localization of esophageal mucosal breaks among grades of esophagitis. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21:1656-1659.
15. Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the distal esophagus. A quantitative measure of gastroesophageal reflux. The American Journal of Gastroenterology. 1974; 62:325-332.
16. Fass R, Sontag S, Traxler B, Sostek M. Treatment of patients with persistent heartburn symptoms: a double blind randomized trial. Clinical Gastroenterology & Hepatology. 2006; 4:50-56.
17. Bardhan K, Berghofer P. Look – but also listen, ReQuest: An essay on a new validated scale to assess the outcome of GERD treatment. Digestion 2007; 75 (supl 1): 87-100.
18. Ducrotte P, Zerbib F. ReQuest: A new questionnaire for the simultaneous evaluation of symptoms and well being in patients with gastro-oesophageal reflux. Digestion 2007; 75(suppl 1):79-86.
19. Bardhan KD, Stanghellini V, Armstrong D, Berghofer P, Gatz G, Monnikes H. International validation of ReQuest in patients with endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease. Digestion, 2007; 75(suppl1):48-54.
20. Baldi F, Cavoli C, Solimando R et al. Reflux oesophagitis in Italy. Digestive and Liver Disease. 2008; 40:405-411.
21. Alderson D. Observer variation in the diagnosis of superficial oesophageal adenocarcinoma: Another spanner in the works? Gut 2002; 51:620-621.
22. Walqvist P, Carlsson J, Stalhammar NO, Wiklund I. Validity of a work productivity and activity impairment questionnaire for patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease (WPAI-GERD) results from a cross sectional study. Value Health 2002; 5:106-113.
23. Talley NJ, Fullerton S, Junghard O, Wiklund I. Quality of life in patients with endoscopy-negative heartburn: reliability and sensitivity of disease specific treatments. Am J Gastroenterol 2001; 96:1998-2004.
24. Stanghellini V, Armstrong D, Monnikes H, Bardhan KD. Systematic review: Do we need a new gastro-oesophageal reflux disease questionnaire?. Digestion . 2007; 75:3-16.
25. Thomson A, ReQuest: pain, pH, pills and promises. J Clin Gastroenterol. 2007; 41:S81-S86.
26. Gatz G, Braun W. New insights into GERD symptomatology. The ReQuest Database. Gut.2005; 54:A112.
27. Armstrong D. Symptom assessment. Methods and content. J Clin Gastroenterol 2007; 41:S184-S192.
28. Monnikes H, Pfaffenberger B, Gatz G, Hein J, Bardhan K. Novel measurements of rapid treatment success with ReQuest: first and sustained symptom relief as outcome parametres in patients with endoscopy negative GERD receiving 20mg pantoprazole or 20mg esomeprazole. Digestion 2007; 75:62-68.
29. Dent J, Jones R Vakil N et al. A management strategy for GERD based on the gastroesophageal reflux disease questionnaire (GerdQ). Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2008; 43: 11-22.
30. Jones R, Junghard O, Dent J et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastrooesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010; 30:1030-1038.
31. Della Casa D, Missale G, Cestarui R. GerdQ: Tool for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in primary care. Recenti Progressi in Medicina 2010; 101:115-117.
32. Rubin G, Uebel P, Brimo-Hayek A et al. Validation of a brief questionnaire (ReQuest in practice) for patients with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:846-851.
33. Ebell M. Point of care guides. Diagnosis of gastroesophageal reflux disease. American Family Physician. 2010; 81:10.
34. Shaw M, Dent J, Beebe T et al. Disease questionnaire: A measure for treatment response in clinical trials. Health Qual Life Outcome. 2008; 6;31.
 


 


 



Related news

What is section 504 services and accommodations
John crombie oamaru accommodation
Para que sirve la matarraton como planta medicinal moringa
Donde esta situada ira kaufman
Chiropractique action bronson
Valsa brasileira chico buarque download firefox
Zappos de moda para hombre casualest
Histoire mythologie grecque aphrodite's child
Annuaire industrie pharmaceutique tunisiebooking