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Maladie kystique medullaire renale

S'il est encore proche de nous chronologiquement, le dogme de la néphrectomie élargie est scientifiquement largement dépassé. Lors des recommandations de 2004, la néphrectomie partielle (NP) prenait le large dans des indications impératives mais aussi pour les tumeurs rénales < 4 cm en situation exophytique.

Aujourd'hui les indications de la NP peuvent s'étendre aux tumeurs < 7 cm en situation exophytique mais aussi aux tumeurs < 4 cm quelle que soit la localisation, la seule limite étant technique.

La laparoscopie tend à devenir le standard pour les néphrectomies élargies mais reste difficile pour les NP.

Le cancer du rein métastatique fait appel à de nouvelles molécules dites ciblées (les antiangiogéniques) avec des résultats qui restent modestes bien sûr mais qui n'ont jamais été aussi bons et aussi bien tolérés. De nombreuses nouvelles drogues doivent être testées seules ou en association.

De la petite tumeur découverte fortuitement à la grosse tumeur envahissante et/ou métastatique toutes les questions sont désormais posées sans réponse claire :

• place réelle de la biopsie ?

• place des traitements ablatifs ?

• jusqu'où pousser les indications de la NP ?

• place de la laparoscopie ou de la robotique dans la NP ?

• place des traitements néoadjuvants ou adjuvants dans le cancer du rein de mauvais pronostic ?

• quelle association optimale pour le cancer métastatique ?

• place de la néphrectomie première dans le cancer métastatique ?

Les recommandations 2007 répondent à certaines questions et permettent indiscutablement de modifier nos attitudes dans le cadre de l'Evidence Based Medecine.

De nombreux essais randomisés et multicentriques seront très prochainement activés et les équipes françaises sont promotrices dans ce domaine : elles doivent le rester. Pour cela nous avons besoin de proposer à tous les patients disponibles de rentrer dans ces essais et l'implication de la communauté urologique est capitale notamment dans les essais adjuvants.

Les recommandations 2010 et 2013 seront sûrement bien différentes. Elles pourraient faire apparaître, comme pour le cancer de prostate, que l'urologue n'est pas seulement celui qui retire le rein mais aussi celui qui pose les indications des traitements médicaux et les prescrit.

 

I. EPIDEMIOLOGIE

Le cancer du rein est en augmentation croissante d'incidence dans les pays développés. Sa fréquence est au 7ème rang chez l'homme et au 9ème rang chez la femme soit 2% de l'ensemble des cancers (1). L'incidence en en Europe est de 12,2/100.000 chez l'homme et de 5,7/100.000 chez la femme. Le cancer du rein est plus fréquent dans les populations urbaines d'Amérique du nord, de Scandinavie et dans toute l'Europe de l'ouest dont la France. L'incidence est faible en Asie, en Europe de l'est, au japon ou en Israël. C'est le 3ème cancer urologique après le cancer de la prostate et les tumeurs de vessie (2).

Il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (sex ratio 2/1) (2). La prévalence est maximale entre la sixième et la septième décennie.

Le registre américain du cancer en 2006 fait état de 38000 nouveaux cancers du rein diagnostiqués dont 12 000 entrainant la mort (3). Aux Etats-Unis, l'incidence s'est accrue de 126% depuis 1950 (4) avec en parallèle une amélioration des taux de survie à 5 ans (64% en 2002 contre 40% en 1960) (2) (niveau de preuve III-2).

La mortalité en Europe diminue de 0,7% en Europe du nord, mais s'accroît dans l'est et dans le sud de l'Europe ainsi que dans l'ouest (+0.7%/an)(5).

L'explication de cette augmentation d'incidence est liée à une plus grande fréquence des découvertes fortuites ainsi que dans la vraisemblable multiplication des facteurs de risque culturels et environnementaux. En effet, l'incidence de formes avancées augmente (5).

II. FACTEURS DE RISQUE

Il existe des facteurs de risque liés au patient (acquis ou héréditaires) et des facteurs environnementaux.

a) Facteurs liés aux patients :

1 - L'insuffisance rénale chez les patients dialysés

Le risque de cancer du rein est très augmenté par rapport à la population générale et augmente avec la durée de dialyse (6). L'incidence est 10 fois plus élevée que dans la population générale (niveau de preuve III-2). Le type prédominant est le carcinome tubulo-papillaire. La physiopathologie est mal élucidée. La dysplasie rénale multikystique est le facteur de risque principal dans cette population (7). Ce risque justifie une surveillance annuelle échographique des reins chez ces patients (niveau de preuve IV-2).

2 - patients transplantés

Les reins natifs sont exposés au développement d'un carcinome rénal sans influence de la durée de dialyse ou du type d'immunosupression (8,9) . Le risque est identique aux patients dialysés (niveau de preuve III-2).

3 - Hérédité

Les formes héréditaires du cancer du rein restent rares (1 à 2% des cas) mais méritent d'être connues pour adapter le dépistage et orienter vers un conseil génétique. Des gènes de prédisposition ont été retrouvés pour certains syndromes. Il existe différents syndromes héréditaires :

Mutations du gène Von Hippel-Lindau (VHL) :

Ils représentent 1 à 2% des cancers du rein. Il est possible de distinguer la maladie de Von Hippel-Lindau qui est rattachée à un syndrome clinique et le cancer du rein familial commun lié à une mutation du gène VHL mais sans syndrome clinique (10).

Maladie de Von Hippel-lindau :

Il s'agit d'une phacomatose héréditaire à transmission autosomique dominante atteignant une incidence de 1/36000 naissances. Un seul gène est en cause : le gène VHL situé sur le bras court du chromosome 3.

Ce syndrome associe des hémangioblastomes de la rétine et du cervelet (60 à 80% des cas), des carcinomes à cellules claires du rein et des kystes du rein (30 à 60 % des cas), des kystes et des tumeurs pancréatiques (30 à 70% des cas), des phéochromocytomes (10 à 20% des cas) et des tumeurs du sac endolymphatique (2 à 11% des cas). Le cancer du rein est la cause principale des décès chez les patients porteurs de cette affection. L'âge de survenue est plus précoce (35 ans en moyenne). Les lésions sont volontiers bilatérales, multifocales, synchrones ou différées. Le diagnostic est porté sur l'association de 2 localisations de la maladie ou en cas d'un antécédent familial avec une localisation de la maladie.

La mutation du gène VHL est identifiable chez ces sujets dans quasiment 100% des cas (niveau de preuve IV-1)(1).

Elles survient sur le gène VHL (3p25-p26) qui est un gène suppresseur de tumeur par régulation négative du VEGF (vascular endothelial growth factor). Plus de 150 mutations ont été répertoriées. Le diagnostic génétique est possible.

En cas d'altération du gène VHL, le pronostic est meilleur avec un potentiel métastatique moindre (11) (niveau de preuve IV-1)

Cancer du rein commun familial :

Ces cancers ont en commun la survenue précoce avant 45 ans, la bilatéralité, la multifocalité et les récidives fréquentes. Il existerait une prédisposition génétique à transmission autosomique dominante à pénétrance variable en fonction de l'âge. Certaines anomalies cytogénétiques ont été mises en évidence dont des translocations. La recherche de mutations du gène VHL et un caryotype peuvent être proposés.

Autres syndromes :

Le syndrome de Birt-hogg dube donne préférentiellement des carcinomes chromophobes ainsi que des adénomes oncocytaires. Des lésions cutanées (fibrofolliculomes), ainsi que des pneumothorax spontanés et des kystes rénaux sont associés. Un gène prédisposant (BHD) a été retrouvé.

La sclérose tubéreuse de Bourneville est associée à des lésions rénales dans 57,5% des cas dont des cancers dans 4,2%. Les lésions les plus fréquentes sont les angiomyolipomes qui peuvent être géants et multiples. Un retard mental, des hamartomes multiples sont associés.

La léiomyomatose cutanée familiale est liée à une mutation du gène FH (fumarate hydralase). Il est associé des carcinomes tubulo-papillaires de type 2 agressifs avec risque de métastases précoces.

4 - L'hypertension artérielle

L'HTA est un facteur de risque de développement d'un carcinome rénal (12,13,14) (niveau de preuve III-2). Il n'existe pas de lien entre la survenue d'un cancer du rein et une classe

d'anti-hypertenseur comme cela avait été évoqué avec les diurétiques thiazidiques (12).

Le mécanisme liant HTA et cancer du rein n'est pas clair. L'hypothèse serait une hypersensibilité des tubules aux carcinogènes en rapport avec des altérations métaboliques et fonctionnelles (2).

L'hypothèse d'une augmentation de l'incidence dans cette population par une surdétection des cancers dans cette population surveillée n'a pas été retenue.

5 - L'obésité

L'obésité est reconnu comme étant un facteur de risque tant chez l'homme que chez la femme (13,15) (niveau de preuve III-2). Chez l'homme une obésité de type androïde serait plus néfaste qu'une obésité de type gynoïde. L'augmentation du risque serait lié à un mécanisme de peroxydation des lipides et dans les modifications hormonles (augmentation de l'IGF1, des hormones stéroïdennes) (2).

6 - La race

Aux Etats-Unis l'incidence est plus élevée parmi la population noire et le gradient s'accroît avec le temps (2) (niveau de preuve III-2).

b) Facteurs environnementaux

1 - Tabagisme

Le tabagisme est un facteur de risque admis de cancer du rein (13) (niveau de preuve III-2).

Le risque relatif (1,38 plus marqué chez l'homme) est dose dépendant et s'infléchit après une période de sevrage de 10 ans (16). Le risque relatif est de 2,03 chez l'homme et de 1,58 chez la femme en cas de consommation de plus de 1 paquet par jour (16). Le tabagisme passif est également impliqué.

2 - L'alcool

Ne semble pas augmenter le risque de cancer du rein et semblerait même associé à une diminution de l'incidence de cancer du rein (17).

3 - Exposition professionnelle

L'actualité a fait récemment ressortir que l'exposition prolongée à des toxiques professionnels pouvait générer une recrudescence de cancer. Récemment c'est le chloracétate C5 utilisé dans une usine d'alimentation animale qui a été incriminé dans la genèse de cancers. Aucune étude n'a pour le moment était publié sur le sujet. Le Trichloroethlène a été incriminé avec des données contradictoires (niveau de preuve IV-1). Il est utilisé comme solvant des graisses et dans le nettoyage des métaux dans les industries textiles, de peinture, métallurgiques. Il est classé comme cancérigène probable mais son rôle dans l'apparition de cancers du rein est débattu (18).

Le pentachlorophenol et le tétrachlorophénol utilisés dans l'industrie du bois et du textile sont des cancérigènes connus associés à la survenue de cancers du rein (19) (niveau de preuve IV-1).

III. PREVENTION

- Hygiène de vie

De nombreuses publications récentes font part d'un rôle protecteur de l'hygiène de vie et de l'alimentation. La consommation de fruits et légumes semble protectrice (niveau de preuve IV-1). Parmi les fruits, un diminution de l'incidence a été constatée chez les consommateurs réguliers de banane. Parmi les légumes, il a été retrouvé un rôle protecteur du chou, des légumes verts et de la salade (20,21). Cette notion de protection alimentaire est néanmoins remise en cause par Weikert sur une étude européenne prospective suivant 375,851 sujets (22).

A l'inverse, il a été retrouvé un risque accru avec la consommation de hamburgers et de saucisses, de viande de boeuf, de porc et d'agneau (21).

La consommation de poissons gras une fois par semaine diminuerait l'incidence du cancer du rein (23) (niveau de preuve IV-1). Les poissons gras sont représentés par le mulet, la roussette, le saumon, la sardine, le thon rouge, la truite saumonée et le turbot.L'activité sportive semble protectrice (24).

- Chimioprévention

Les vitamines antioxydantes (Alpha tocopherol (vit E), carotene (vit A), vitamine D ont comme dans de nombreux cancers été testées et semblent prévenir le cancer du rein (25) (niveau de preuve IV-1).

L'étude sur la supplémentation de Hu retrouve que la prise pendant plus de 5 ans de vitamine E, de fer, et de suppléments calciques auraient un rôle protecteur (21).

Il est rapporté un rôle préventif de la graine de nigelle (plante sauvage commune en Europe, à fleurs bleues, anciennement utilisées comme succédané du poivre). Cet antioxydant aurait également un effet préventif (26).

La prise chronique de Fluvastatine (statine), a un effet d'inhibition sur la croissance tumorale in vitro (27). Cette molécule semble prometteuse dans la prévention du cancer du rein. Aucune étude clinique n'a été publiée.

IV. DEPISTAGE

1. Dépistage du cancer du rein dans la population générale

Il est démontré que le cancer du rein asymptomatique a un pronostic meilleur qu'un cancer du rein entraînant des signes cliniques.

La sensibilité de l'échographie dans la détection d'un cancer du rein est estimée à 91% et sa spécificité à 96% (28) et pourrait en faire un test de dépistage. Le scanner a été également proposé sans pouvoir répondre à la question de l'intérêt du dépistage et en particulier de la surdétection de tumeurs qui potentiellement n'évolueraient pas, ne permettant pas de conseiller un dépistage systématique du cancer du rein par échographie(29).

2. Dépistage génétique :

Dans le cadre d'une maladie de Von Hippel-lindau, un typage génétique du ou des sujets atteints de la maladie permet la mise en évidence de la mutation du gène VHL et l'identification de sujets prédisposés dans la famille. Le diagnostic génétique a été proposé dès l'âge de 5 ans dans les familles atteintes. La mutation causale est identifiable dans quasiment 100% des patients atteints de cette affection (30) (niveau de preuve IV-1).

Ce dépistage est conseillé même en l'absence de maladie de Von Hippel-Lindau devant un cancer à cellules rénales bilatéral ou multiple ou survenant avant 45 ans (1) .

Il repose sur une consultation avec un généticien.

Surveillance des sujets à risque :

Risque génétique :

Chez les patients porteurs ou apparentés à une maladie de Von Hippel Lindau, une surveillance rénale et surrénalienne est nécessaire dès l'âge de 5 ans. Cette surveillance repose sur l'échographie, le scanner ou l'IRM.

Il est nécessaire également d'effectuer un fond d'oeil annuel à la recherche d'un hémangioblastome rétinien et effectuer une IRM cérébrale et médullaire (1) (Niveau de preuve IV-2).

Dans le cadre des cancers du rein familiaux ou survenant chez un sujet de moins de 45 ans, en l'absence de signes de maladie de VHL, le dépistage tous les 2 ans par échographie rénale peut être débuté dès l'âge de 30 ans ou 10 ans avant l'âge correspondant à l'âge du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille (1) (Niveau de preuve IV-2).

Risque acquis

Les insuffisants rénaux et les transplantés nécessitent une surveillance par échographie de leurs reins natifs afin de détecter un carcinome tubulopapillaire très fréquent dans cette population. (niveau de preuve IV-2)

Il n'y a pas de recommandation concernant les sujets présentant des facteurs de risque comme une obésité, une hypertension artérielle et un tabagisme mais l'association de ces différents facteurs de risque peut orienter vers un dépistage individuel.

CONCLUSION

 
 

I. Classification

Le système de classification du stade TNM de 2002 est celui habituellement recommandé pour l'usage scientifique et clinique [1]. Il n'est pas sûr que la classification TNM actuelle soit optimale pour prédire la survie des patients atteints de carcinomes à cellules rénales (CCR). Elle sera certainement sujette à révisions dans un avenir proche.

Les sous-groupes du stade pT1, introduits en 2002 ont été validés par un grand nombre d'études [2-4] (niveau de preuve : 3).

Cependant, des améliorations sont à envisager pour les tumeurs pT3. Tout d'abord, l'envahissement de la graisse du sinus rénal apparaît comme un nouveau facteur pronostique déterminant, et il semblerait que sa signification soit plus péjorative que celle de l'envahissement péri-rénal. Dès lors il n'apparaît pas logique de classer ces deux types de tumeurs comme pT3a [5, 6]. Par ailleurs, de nombreuses publications affirment que l'envahissement de la surrénale représente un facteur pronostique très péjoratif, et il devient maintenant évident que les tumeurs avec envahissement surrénalien devraient être classées pT4 [7, 8]. En outre, il n'est pas évident que la distinction des CCR avec envahissement veineux en stades T3b et un stade T3c soit opportune. Des études supplémentaires sont nécessaires pour étudier la valeur pronostique indépendante de l'envahissement de la veine cave comparé à l'envahissement de la veine rénale isolé. L'envahissement de l'ostium de la veine rénale semble lui aussi être un nouveau critère à devoir être collecté systématiquement. Enfin le caractère intriqué des différentes variables en même temps que leur valeur pronostique indépendante méritent sans doute une totale refondation du système pronostique à l'intérieur les tumeurs pT3 [9, 10]

Plus récemment, la pertinence de la sous-classification N1-N2 a été mis en doute[11].

Enfin pour une stadification adéquate du statut métastatique (M), un bilan d'imagerie pré-opératoire précis devrait être réalisé consistant en un scanner thoracique et abdominal [12, 13]

II. Facteurs pronostiques

Les facteurs influençant le pronostic peuvent être classés comme suit : anatomiques, histologiques, cliniques et moléculaires [14].

1. Facteurs anatomiques

Les facteurs anatomiques incluent la taille tumorale, l'envahissement veineux, le franchissement de la capsule rénale, l'envahissement surrénalien, les adénopathies et les métastases à distance. Ces facteurs sont généralement réunis dans la classification TNM de 2002 universellement utilisée.

Le système de classification du stade TNM de 2002

  • T ­ Tumeur primitive
    • TX La tumeur primitive ne peut être évaluée
    • T0 Aucune preuve de tumeur primitive
    • T1 Tumeur limitée au rein, ≤ 7 cm de grand axe
      • T1a Tumeur limitée au rein, ≤ 4 cm de grand axe
      • T1b Tumeur limitée au rein, > 4 cm mais ≤ 7cm de grand axe
    • T2 Tumeur limitée au rein, > 7cm de grand axe
    • T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant directement la surrénale ou la graisse périrénale mais sans atteindre le fascia de Gérota
      • T3a Tumeurs envahissant directement la glande surrénale ou la graisse péri rénale ou la graisse du sinus, mais sans atteindre le fascia de Gérota
      • T3b Tumeurs s'étendant macroscopiquement dans la veine rénale ou ses branches segmentaires, ou dans la veine inférieure sous diaphragmatique
      • T3c Tumeur s'étendant macroscopiquement dans la veine cave ou sa paroi en sus diaphragmatique
    • T4 Tumeur dépassant le fascia de Gerota
  • N ­ Adénopathies loco-régionales
    • NX les adénopathies ne peuvent être évaluées
    • N0 Pas de métastase ganglionnaire
    • N1 Métastase ganglionnaire unique
    • N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire

    Il est nécessaire que la pièce de curage ganglionnaire inclue 8 ganglions lymphatiques ou plus pour classifier le stade N.

  • M - Métastase à distance
    • MX Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées
    • M0 Pas de métastase à distance
    • M1 Métastase à distance

Regroupement des stades TNM

Stade I T1 N0 M0

Stade II T2 N0 M0

Stade III T3 N0 M0 et T1, T2, T3 N1 M0

Stage IV T4 N0,N1 M0, tous les T N2 M0 et tous les T N M1

Un service d'aide spécifique aux questions sur la classification TNM est disponible à l'adresse http: // www.uicc.org/tnm

2. Facteurs histologiques

Les facteurs pronostiques histologiques incluent le grade de Fuhrman, le sous-type histologique, la présence de composante sarcomatoïde, l'invasion microvasculaire, la nécrose tumorale et l'envahissement du système collecteur. Le grade nucléaire de Fuhrman est le système de classification histologique le plus largement accepté pour le cancer du rein [15]. Cependant sa pertinence commence à être débattue dans les types papillaires et chromophobes [16, 17]. Bien qu'il soit sujet à des variations intra- et inter-observateur, il reste un facteur pronostique indépendant [18, 19] (niveau de preuve III).

Selon la classification WHO [20], il existe trois principaux sous-types histologiques : les carcinomes conventionnels (à cellules claires) (80-90%), papillaires (10-15%) et chromophobes (4-5%) (niveau de preuve IV). Plusieurs études ont montré une tendance à une amélioration pronostique pour les patients atteints respectivement de carcinomes à cellules claires, papillaires et chromophobes [21, 22]. Cependant, la valeur pronostique du sous-type histologique disparaît quand les tumeurs sont à des stades TNM identiques [22].

Parmi les carcinomes de type papillaires, 2 sous-groupes avec des résultats différents ont été identifiés [23, 24]. Le type I correspond à des tumeurs de bas grade, avec un cytoplasme chromophile, au pronostic favorable. Le type II correspond à des tumeurs principalement de haut grade, avec un cytoplasme éosinophile et avec une grande propension à développer des métastases (niveau de preuve III).

La séparation des RCC en sous-types histologiques a été confirmée au niveau moléculaire par des analyses cytogénétiques, génétiques et de profil d'expression de gènes [25, 26].

3. Facteurs cliniques

Les facteurs pronostiques cliniques incluent le performance status, les symptômes locaux, la cachexie, l'anémie et la numération plaquettaire [27-29] (niveau de preuve III).

4. Facteurs moléculaires

Il existe de nombreux marqueurs moléculaires en cours d'investigation, comme l'anhydrase carbonique IX (CaIX), les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), les facteurs induits par l'hypoxie (HIF), p53, PTEN (cycle cellulaire), la Cadhérine E, et CD44 (adhésion cellulaire) [30-32] (niveau de preuve III). Ces marqueurs ne sont pas encore d'usage commun.

Récemment, par exemple une étude de profil d'expression de gènes a identifié 259 gènes permettant de prévoir la survie, et ce de manière indépendante aux facteurs pronostiques cliniques, dans les carcinomes conventionnels. Cela suggère que le recueil d'informations génétiques pourrait améliorer la précision pronostique des futurs modèles prédictifs [33].

5. Systèmes pronostiques et nomogrammes

Des systèmes pronostiques et des nomogrammes combinant des facteurs pronostiques indépendants ont été récemment développés. Il a été démontré que ces systèmes sont plus précis que le stade TNM ou le grade de Fuhrman seul pour prédire la survie [34-36] (niveau de preuve III).

Conclusion

Chez les patients atteints de carcinomes à cellules rénales, le stade TNM, le grade nucléaire selon Fuhrman et le sous-type histologique devraient être renseignés, car ils apportent d'importantes informations pronostiques (niveau de preuve II). Il n'y a actuellement aucun système pronostique intégré ni aucun marqueur moléculaire recommandé en usage clinique courant. Des systèmes pronostiques ou des nomogrammes peuvent être utiles pour inclure des patients dans des essais cliniques (niveau de preuve II)

Recommandations pour la classification et les facteurs pronostiques
 
 
 
 

L'imagerie du cancer du rein permet d'identifier deux formes de cancer à cellules rénales (CCR) : une forme kystique et une forme solide. Le diagnostic d'orientation par l'imagerie et la conduite à tenir qui en découle reposent sur une séméiologie bien codifiée nécessitant la réalisation d'un scanner (ou tomodensitométrie TDM) ou parfois d'une IRM utilisant un protocole dédié à l'exploration rénale avec injection de produit de contraste. La caractérisation peut aussi bénéficier du guidage du geste biopsique par l'échographie le plus souvent et parfois la TDM dans certaines indications sélectionnées soit sur des critères séméiologiques de forte probabilité de tumeur bénigne, soit dans des cas particulier où la prise en charge thérapeutique est techniquement difficile.

I. Les différentes méthodes d'imagerie

1. L'échographie et les produits de contraste US

L'échographie bénéficie aujourd'hui d'avancées technologiques importantes, comme l'imagerie harmonique tissulaire et l'utilisation de sondes à large bande de fréquences élevées. Elle constitue la technique de choix pour la détection et la caractérisation des kystes typiques. C'est une technique de choix pour la caractérisation des angiomyolipomes, qui apparaissent fortement hyperéchogènes, en particulier en comparaison avec le sinus rénal. Elle détecte de nombreuses tumeurs rénales solides lorsque leur diamètre excède 3 cm. En revanche sa sensibilité est faible pour les tumeurs plus petites. Le plus souvent, elle ne permet pas de caractériser les tumeurs solides.

Plus récemment, le concept d'agent de contraste a été étendu à l'échographie. Ces agents de contraste sont composés de microbulles et présentent une excellente tolérance, et en particulier pas de toxicité rénale. Les nouvelles séquences d'imagerie ultrasonore permettent l'imagerie en temps réel après injection des agents de troisième génération, comme le SonoVue®. Il s'agit d'une technique d'imagerie récente dont les résultats sont encore en évaluation. L'échographie de contraste améliore la détection des troubles de perfusion, la caractérisation des masses kystiques complexes et l'évaluation de la réponse thérapeutique après traitement par radiofréquence.

2. La tomodensitométrie (TDM)

La TDM est la technique de référence pour la détection, la caractérisation et le bilan d'extension des tumeurs du rein. Le nombre croissant de barrettes de détecteur (de 2 à 64 et bientôt 128 barrettes) a permis de réduire la durée d'acquisition de chaque série et l'épaisseur nominale des coupes (EC). Le nombre d'acquisitions a été augmenté afin de balayer le rein avant l'injection du produit de contraste iodé, puis aux temps artériel, tubulaire et tardif. Néanmoins, l'augmentation du volume balayé et du nombre de séries conduit a une augmentation sensible de la dose de rayons X administrée. En fonction des indications, le volume balayé et le nombre des acquisitions doivent être minimisés afin de limiter l'irradiation, surtout chez les patients qui nécessiteront un suivi tomodensitométrique. La TDM nécessite aussi l'administration intraveineuse d'un produit de contraste iodé. Les concentrations de 300 ou 350 mg d'iode par ml peuvent être utilisées avec une préférence pour la concentration de 350 mg/ml s'il s'agit d'un patient obèse ou si une étude vasculaire ou de la voie excrétrice est nécessaire. Avec l'augmentation du nombre de détecteurs, il existe une tendance non justifiée à baisser la dose injectée. Si cette baisse du volume injecté ne diminue pas la qualité des acquisitions réalisées au temps artériel, l'intensité du rehaussement des tumeurs peu vasculaires est diminuée, augmentant le risque de confondre les cancers tubulo-papillaires et les cancers kystiques avec des kystes simples. En l'absence d'une insuffisance rénale chronique, une dose standard de 2 ml par kg de poids corporel (environ 140 ml) doit être injectée. Chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique (avec une clairance calculée inférieure à 40 ml/min) ou en cas d'antécédents allergiques sévères ou de myélome sécrétant, il faudra privilégier systématiquement une autre méthode d'imagerie. Pour l'uro-TDM, une hyperhydratation par sérum physiologique (per os ou IV) et l'administration de furosémide (10 à 20 mg) sont effectuées.

Afin de diminuer le nombre de balayage et l'irradiation lorsque la visualisation de la voie excrétrice est nécessaire, les phases tubulaire et excrétoire peuvent être combinées en une seule acquisition en injectant le produit de contraste en 2 phases (technique du « split bolus »).

La TDM multi-détecteurs permet des reconstructions fines multiplanaires des vaisseaux, du rein et de la voie excrétrice. Ces reconstructions sont indispensables pour améliorer la visualisation des rapports de la tumeur, en particulier avec les vaisseaux et la voie excrétrice. Elles sont réalisées par moyennage des pixels dans l'épaisseur des coupes de reconstruction (MPR), par sélection du pixel d'intensité maximale dans l'épaisseur des coupes de reconstruction (MIP) ou par reconstruction volumique (VR). L'analyse attentive des coupes natives reste indispensable et fondamentale.

Le protocole d'examen va varier en fonction de l'indication. De façon schématique, on peut distinguer les balayages suivants :

  1. un passage thoracique au temps tubulaire (EC 5 mm)
  2. un passage abdominal (hépato-rénal) sans injection (EC 5 mm)
  3. un passage abdomino-pelvien sans injection (EC 5 mm)
  4. un passage abdominal (hépato-rénal) au temps artériel (EC 1,2 mm)
  5. un passage abdominal (hépato-rénal) au temps tubulaire (EC 3 mm)
  6. un passage abdomino-pelvien au temps tubulaire (EC 3 mm)
  7. un passage abdominal (hépato-rénal) au temps excrétoire (EC 3 mm)
  8. un passage abdomino-pelvien au temps excrétoire (EC 3 mm)

La caractérisation d'une masse rénale comprend les phases 2 + 3 + 4 ± 6 ; en cas de doute avec une atteinte urothéliale, le protocole s'étend à l'uretère et la vessie avec les phases 3 + 4 + 6 + 8, sachant que les phases 6 et 8 peuvent être fusionnées en une phase mixte.

Le bilan pré-opératoire d'une masse rénale comprend les phases 1 + 2 + 4 + 5 ± 6.

La surveillance d'un cancer du rein opéré ou traité par radiofréquence fait appel aux phases 1 + 2 + 4 + 5.

3. L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

L'IRM a nettement progressé avec le développement d'antennes de surface en réseau phasé dont le nombre d'éléments augmente (8 à 12). Elle doit être réalisée sur un système de haut champ (> 1 Tesla) mais pour le moment, l'apport des systèmes à 3 T ne semble pas significatif pour la détection et la caractérisation des tumeurs du rein. Si l'IRM n'induit pas d'irradiation, il existe des contre indications liées à la présence d'un pacemaker ou de corps étrangers métalliques mobilisables, ou d'une claustrophobie sévère. L'avantage majeur de cette technique est de disposer d'agents de contraste paramagnétiques (chélates de Gadolinium) qui ne possèdent pas de néphrotoxicité. Cependant, une complication récente et sévère, la fibrose néphrogénique systémique, a été rapportée chez les patients insuffisants rénaux. Elle se déclare dans les 3 à 4 mois qui suivent l'injection de certains produits de contraste à base de Gadolinium chez des patients dont la fonction rénale est altérée, et semble plus fréquente avec les agents dont la stabilité est limitée. Avec les chélates de Gadolinium macrocycliques (Dotarem®, Guerbet SA), aucun cas n'a pour le moment été rapporté. En l'absence d'autre contre-indication formelle, la TDM injectée doit donc être recommandée chez les patients hémodialysés. Elle ne remet pas en cause l'utilisation de l'IRM chez les patients insuffisants rénaux lorsqu'aucune autre technique d'imagerie ne peut se substituer.

L'IRM représente une technique d'imagerie qui peut remplacer la TDM dans un nombre croissant de cas, surtout lorsqu'apparaît une détérioration de la fonction rénale ou que la répétition des examens TDM sera responsable d'une irradiation importante, en particulier chez les patients jeunes. Elle repose sur des séquences en apnée en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse, en phase et en opposition de phase et sur une série dynamique en pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de produit de contraste (0,2 ml/kg). Les acquisitions sont réalisées avant injection puis aux temps artériel, et répétées à de multiples reprises aux temps tubulaires et tardifs, jusqu'à 6 à 10 min après injection. Les séquences d'uro-IRM reposent sur des acquisitions coronales en pondération T1, répétées au fur et à mesure de la sécrétion du produit de contraste. L'amélioration des systèmes d'IRM a permis de réduire l'épaisseur de coupe à 4 à 5 mm, mais l'IRM possède une capacité de résolution en signal supérieure à celle de la TDM. Par exemple, elle peut caractériser les microkystes de moins de 5 mm de diamètre. Comme pour la TDM, les reconstructions multiplanaires peuvent être effectuées en MPR pour les plans différents du plan d'acquisition, et en MIP pour les reconstructions vasculaires et de l'appareil urinaire.

La caractérisation d'une masse rénale comprend l'ensemble des séries en dehors des séquences d''uro-IRM. Lorsqu'il existe un envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure, le compte rendu devra préciser avec précision le pôle supérieur du thrombus par rapport au confluent des veines sus-hépatiques et du diaphragme. En cas de suspicion de lésion urothéliale, l'examen est complété par une acquisition d'uro-IRM.

II. Diagnostic d'un CCR dans sa forme solide

La présentation du CCR solide en imagerie peut varier considérablement, notamment en fonction de la taille et de l'architecture histologique de la tumeur, de sa vascularisation et de la présence de remaniements nécrotico-hémorragiques. On distingue une forme typique de CCR, et de multiples formes atypiques (petit CCR, CCR hypovasculaire, CCR homogène, CCR hémorragique,...) posant des problèmes de diagnostic différentiel, notamment avec certaines tumeurs bénignes (adénome oncocytaire, angiomyolipome pauvre en graisse, ...) ou secondaires (métastases, lymphome). Dans ces formes atypiques, la biopsie peut jouer un rôle dans la caractérisation et parfois éviter une chirurgie inutile.

1. Le CCR solide dans sa forme typique

Parmi les CCR de grande taille (> 4 cm), la forme typique en imagerie est la plus fréquente et correspond dans la très grande majorité des cas à un carcinome conventionnel à cellules claires. La tumeur est encapsulée (bien limitée), hétérogène, et comporte une double composante: solide tissulaire hypervascularisée, et nécrotique ou nécrotico-hémorragique, avasculaire. Au scanner, l'injection de produit de contraste iodé montre un rehaussement de densité précoce et intense (+ 106 UH ± 48 UH), voisin de celui du cortex rénal à la phase vasculaire corticale (30 à 40 seconde après le début de l'injection) (1). Un rehaussement supérieur au seuil de 84 UH à la phase corticale aurait une spécificité de 100% et une sensibilité de 74% pour le diagnostic de CCR conventionnel (1). Les plages de nécrose sont non rehaussées par le contraste et forment des plages hypodenses irrégulières plutôt centrales mais typiquement sans disposition particulière (comme un aspect étoilé ou en rayon de roues). La présence de plages de nécrose excentrées, au sein de la couronne tissulaire est fréquemment retrouvée et confère à la nécrose tumorale une distribution le plus souvent irrégulière.

Certains éléments très caractéristiques mais inconstants peuvent également être associés : la présence de calcifications intratumorales (environ 30% des CCR) ; l'envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure (23 et 7% des cas respectivement) (2). Ces deux éléments, à eux seuls, sont quasi-pathognomonique d'un CCR devant une tumeur rénale solide quelles que soient ses caractéristiques de rehaussement après contraste. Typiquement, les calcifications sont centrales et irrégulières. En dehors des calcifications intratumorales mal caractérisées en IRM, l'ensemble de ces caractéristiques peuvent être retrouvées aussi bien en IRM qu'en TDM si la technique d'examen est adéquate.

2. CCR de petite taille

Typiquement de découverte fortuite sur un examen d'imagerie, sa présentation est le plus souvent atypique mais de fréquence croissante avec l'accroissement du nombre d'échographies et de scanners abdominaux. Les CCR de petite taille appartiennent au groupe des petites tumeurs solides du rein définies par leur taille inférieure ou égale à 3 cm, dans lequel la fréquence des tumeurs bénignes est relativement importante (15 à 20% des cas). Si les petits carcinomes sont histologiquement identiques à leurs homologues de grande taille, ils sont par contre rarement le siège de remaniements nécrotiques ou hémorragiques et sont le plus souvent compacts et homogènes.

Ces tumeurs de petite taille posent surtout des problèmes de caractérisation. En effet, si leur caractère solide et vascularisé est le plus souvent établi, il n'existe pas de critère permettant d'orienter le diagnostic entre lésion bénigne et maligne, la lésion étant le plus souvent homogène. L'absence de tissu graisseux détectable en TDM ne permet pas d'éliminer la présence d'un faible contingent graisseux, et les lésions doivent toujours être considérées comme suspectes compte tenu de la fréquence théorique du CCR (80%), imposant en règle générale une exérèse chirurgicale (traitement conservateur de principe). La biopsie percutanée est actuellement souvent discutée en particulier pour les tumeurs profondes et les sujets jeunes ou encore dans certains contextes particuliers.

3. CCR solide hypovasculaire

Le caractère hypovasculaire de certains CCR peut se traduire par un rehaussement de densité faible (<25 UH) et généralement tardif, parfois à la limite du seuil de variation significatif (+10 à +15 UH) voire même infra-significatif après injection de produit de contraste (3,4). La réalisation de coupes tardives (au moins à la phase excrétoire au delà de 3 min.) après injection de contraste est ici essentielle pour démontrer le caractère solide et vascularisé de ces tumeurs.

Malgré des conditions techniques adéquates, avec notamment un passage tardif, la densité de certains cancers n'augmente pas de manière significative. La majorité des CCR hypovasculaires non kystiques sont des carcinomes papillaires ou tubulo-papillaires, compacts ou nécrosés. L'IRM peut ici jouer un rôle décisif car elle permet, avec une sensibilité supérieure à celle du scanner, de détecter la prise de contraste faible et retardée d'un carcinome papillaire de diagnostic difficile. L'échographie de contraste est une technique en évaluation pour la détection de la vascularisation d'une petite lésion solide.

4. CCR multiples et bilatéraux

Le CCR multiple et bilatéral est rare (environ 2%) surtout dans sa forme sporadique. Il soulève le problème d'une forme familiale de CCR, notamment chez le sujet jeune (5). Il s'agit principalement de la maladie de von Hippel Lindau, du carcinome tubulo-papillaire familial, du syndrome de Birt-Hogg-Dubé et de la forme exceptionnelle de CCR conventionnel familial. Ces formes familiales pourront être évoquées en présence de tumeurs solides multifocales et bilatérales à caractère hypovasculaire (carcinome tubulopapillaire familial); en présence de kystes rénaux multiples et de lésions viscérales (pancréas, surrénales) ou médullaires (moelle dorsale) spécifiques associées (von Hippel Lindau). Les formes sporadiques bilatérales de CCR conventionnels sont rarement synchrones et se traduisent le plus souvent par une tumeur principale de grande taille d'aspect caractéristique, associée à une ou deux localisations controlatérales de petite taille.

La découverte de tumeurs rénales bilatérales synchrones doit également faire envisager la possibilité de localisations tumorales secondaires métastatiques ou lymphomateuse. La dissémination hématogène des lésions explique le siège plus souvent intraparenchymateux des tumeurs et leur dimension assez proche. La présence de localisations dans d'autres sites, la notion d'une tumeur maligne primitive (surtout poumon et sein) ou d'un lymphome (plus souvent non Hodgkinien) sont également autant d'arguments en faveur d'une atteinte rénale secondaire. En pratique, en dehors des formes familiales de cancers primitifs et des cas rares de tumeurs primitives bilatérales de présentation typique (gros CCR typique isolé d'un coté, extension veineuse associée), la découverte de lésions tumorales multiples et bilatérales conduit presque systématiquement à réaliser une biopsie percutanée visant à établir un diagnostic histologique qui déterminera la conduite à tenir thérapeutique (en règle non chirurgicale).

5. CCR infiltrants

Les formes infiltrantes de CCR sont l'apanage de certains types histologiques particulièrement agressifs et de mauvais pronostic (6):

• certaines formes de CCR conventionnels de haut grade ;

• la variante sarcomatoïde (ou à cellules fusiformes) du CCR conventionnel ;

• le carcinome des tubes de Bellini (tubes collecteurs) ;

• le carcinome de la médullaire.

Ces variantes histologiques ont pour particularité de former une lésion infiltrante mal limitée, unilatérale, intéressant souvent une partie importante du rein et infiltrant également tout ou partie du sinus ; elles sont habituellement associées à des signes d'extension locorégionale (stades T3 ou T4) et en particulier à un envahissement de la veine rénale (hautement évocateur de tumeur rénale primitive).

La découverte d'une lésion néoplasique infiltrante doit également faire envisager la possibilité d'une tumeur rénale secondaire (métastase ou syndrome lymphoprolifératif), d'une tumeur urothéliale à point de départ caliciel, infiltrant le parenchyme rénal ou un exceptionnel sarcome rénal primitif (6,7).

L'envahissement de la veine rénale, souvent associé au formes infiltrantes de CCR, est un élément d'orientation essentiel le plus souvent suffisant pour envisager une néphrectomie élargie d'emblée. La multifocalité des lésions, la notion d'une tumeur primitive et la présence de localisations extrarénales, orientent vers une origine secondaire et conduisent généralement à réaliser un prélèvement biopsique à l'aiguille.

Le diagnostic de tumeur urothéliale infiltrante peut-être suspecté sur les éléments suivants : l'anamnèse et le terrain (antécédent d'hématurie macroscopique, facteurs de risque,...), la présence de lacunes dans la voie excrétrice et/ou d'un aspect d'amputation calicielle en regard de la lésion, le caractère faiblement vascularisé de la lésion, une cytologie urinaire positive. Ces éléments permettent d'éviter la biopsie à visée diagnostique qui, dans le cas d'un carcinome urothélial, n'est pas dépourvue de risque de dissémination locale.

6. CCR à composante graisseuse

Il s'agit d'une forme très exceptionnelle de cancer (une vingtaine de cas rapportés) qui a fait remettre en question le diagnostic des angiomyolipomes bénins qui jusque là était pratiquement le seul diagnostic à envisager devant une tumeur rénale à contenu graisseux. La présence de graisse dans ces carcinomes s'explique par différents mécanismes tels que des remaniements histologiques intratumoraux (métaplasie osseuse avec formation de moelle adipeuse, nécrose cholestérolique, nécrose extensive) ou l'englobement de graisse périrénale par une lésion infiltrante évoluée (8).

Si le diagnostic d'angiomyolipome reste la règle devant une tumeur rénale à composante graisseuse démontrées en TDM, les critères diagnostiques de bénignité doivent néanmoins être affinés à la lumière de ces cas très atypiques de CCR.

En présence d'une tumeur à composante graisseuse intratumorale, la malignité doit être suspectée et conduire à une exérèse chirurgicale (ou une biopsie) devant les éléments suivants:

• la présence de calcifications intratumorales

• en cas de grosse tumeur infiltrant la graisse périrénale ou le sinus

• en cas de grosse tumeur évoquant un CCR typique massivement nécrosé;

• en cas de grosse tumeur homogène pauvrement vascularisée;

• en présence d'adénopathies métastatiques ou d'un envahissement veineux

III. Diagnostic d'un CCR kystique

Le diagnostic des masses kystiques en imagerie repose sur l'utilisation de la classification tomodensitométrique de Morton Bosniak (9,10) (tableau 1) qui distingue les kystes typiques (types I et II), les masses kystiques indéterminées (type III), correspondant soit à des kystes remaniés soit à des tumeurs kystiques bénignes ou malignes et les masses de type IV typiquement carcinomateuses. En fait le rôle principal du radiologue devant une masse kystique du rein est de reconnaître les lésions kystiques « chirurgicales » associées à un risque élevé de néoplasie parmi les lésions kystiques atypiques du rein.

Dans les types III et IV suspects, la classification de Bosniak distingue aussi 2 catégories de lésions en fonction de la présence ou non de cloisons, on parle alors de lésions de type III ou IV, uni ou multiloculaires dont la signification est très différente.

1. CCR kystique multiloculaire

Cette forme de CCR kystique, quel que soit le mécanisme (cancer kystique d'emblée ou secondairement multiloculaire ou cancérisation secondaire d'un néphrome kystique), peut appartenir soit à la catégorie IV, soit au sous-groupe des lésions cloisonnées multiloculaires de la catégorie III de la classification de Bosniak (tableau 1).

Ces lésions kystiques sont caractérisées par la présence d'une paroi périphérique et de multiples cloisons internes, plus ou moins épaisses et vascularisées (rehaussement après injection de contraste).

Lorsqu'elles appartiennent à la catégorie IV, définie par la présence d'une paroi ou de cloisons très irrégulières, de végétations, ou de nodule muraux, rehaussés par l'injection de contraste, le diagnostic de carcinome kystique multiloculaire est certain (11).

Tableau 1 : Classification des masses kystiques du rein d'après Bosniak.

Lorsque la composante solide (paroi et septa) présente une épaisseur uniforme et régulière notamment sur les coupes obtenues après contraste, la lésion appartient au groupe des masses kystiques indéterminées (catégorie III) de la classification de Bosniak. S'il s'agit presque toujours de lésions néoplasiques, il est néanmoins impossible sur les seuls critères d'imagerie de distinguer une tumeur bénigne (néphrome kystique multiloculaire) d'une lésion kystique multiloculaire maligne (cancer kystique multiloculaire) (55 et 45% des cas respectivement) (12,13).

Seul un diagnostic de présomption peut parfois être obtenu par l'imagerie, fondé notamment sur le niveau de rehaussement de la paroi et des cloisons, l'épaisseur des cloisons, leur nombre et la taille des logettes kystiques, la présence de signes de malignité et sur le terrain. Ainsi, devant une lésion de type III, le diagnostic de CCR est toujours associé à un rehaussement après contraste de la composante solide et est d'autant plus probable que le rehaussement est précoce et intense, que les cloisons sont plus épaisses (>2mm) et nombreuses (14). La très bonne résolution en contraste de l'IRM et sa grande sensibilité pour la détection d'une prise de contraste après injection permettent dans certains cas d'obtenir un meilleur résultat dans la détection de la composante tumorale et des cloisons par rapport à la TDM.

Il n'est pas rare d'observer un aspect plus inquiétant en échographie avec notamment des cloisons plus épaisses et plus nombreuses que sur les résultats du scanner. L'utilisation d'un agent de contraste ultrasonore permet d'explorer la vascularisation de ces tumeurs avec une sensibilité et une précision qui semble équivalente voire supérieure dans certains cas aux résultats du scanner (15).

Enfin, la présence de signes de malignité (adénopathies, métastases) ou un contexte lésionnel et familial de maladie de von Hippel Lindau sont des éléments diagnostiques péjoratifs.

Quoi qu'il en soit, toute lésion kystique multiloculaire de type III vascularisée doit être considérée comme un possible CCR et conduire à une chirurgie d'exérèse (néphrectomie ou tumorectomie large). En outre, l'exérèse systématique de ces lésions serait également justifiée par la possibilité de dégénérescence carcinomateuse des néphromes kystiques multiloculaires rapportée par certains auteurs (14,16).

2. CCR kystique uniloculaire

On distingue trois types de CCR kystique uniloculaire en fonction du mécanisme de kystisation (12,14,17,18) : les carcinomes d'architecture kystique résultant d'une croissance kystique uniloculaire intrinsèque; les CCR nécrosés pseudokystiques secondaires à une nécrose intra-tumorale extensive ; les cancers développés dans la paroi d'un kyste, éventualité très exceptionnelle en dehors d'un terrain particulier (maladie de von Hippel Lindau).

Les lésions de la catégorie IV représentent la forme typique du CCR kystique dont la spécificité est de 100% (11). Elle est caractérisée par la présence d'une composante charnue vascularisée (prise de contraste au niveau d'une paroi épaisse et irrégulière, d'un nodule mural ou de végétations), de signification péjorative.

Les lésions appartenant à la catégorie III comportent des éléments d'atypie moins suspects (paroi épaisse et vascularisée mais uniforme et régulière) et sont dites « indéterminées ». La mise en évidence d'une prise de contraste au niveau de la paroi de ces lésions doit être considérée comme un élément essentiel mais non spécifique du diagnostic de cancer kystique. En effet, si une paroi irrégulière ou une végétation pariétale traduit la croissance d'un tissu tumoral malin dans le type IV, un épaississement pariétal harmonieux et régulier, siège d'une prise de contraste, dans le type III, peut être en rapport avec un kyste à paroi inflammatoire ou un cancer kystique.

La découverte d'une lésion de type III au cours ou au décours immédiat d'un épisode infectieux ou hémorragique rénal aigu, ou d'un traumatisme rénal, doit suggérer la possibilité de phénomènes inflammatoires au niveau de la paroi d'un kyste préexistant. Un contrôle TDM à 3 mois et à 6 mois est alors indiqué afin de chercher des arguments en faveur d'un kyste bénin remanié, tels que la disparition de la prise de contraste périphérique, la diminution de taille de la lésion ou son retour à un aspect de kyste simple ou de type II (bénin discrètement remanié).

La meilleure résolution en contraste de l'IRM et la visualisation plus facile de la prise de contraste en fait un outil utile dans le cadre de cette surveillance. Dans certains cas, elle mettra en évidence une prise de contraste méconnue par le scanner ou des arguments plus décisifs pour le diagnostic de tumeur (contenu hétérogène en T2, paroi plus épaisse et irrégulière, cloisons méconnues par le scanner, composante vascularisée plus importante, majoration de la prise de contraste) incitant à intervenir chirurgicalement.

L'échographie, parfois réalisée en deuxième intention devant une lésion kystique atypique indéterminée (type III) au scanner, peut avoir un intérêt décisif en montrant le contenu échogène et hétérogène d'un CCR massivement nécrosé et parfois une paroi épaisse et irrégulière sous évaluée en scanner (19).

3. Carcinome tubulokystique

Il s'agit d'une nouvelle entité très rare en cours d'individualisation, qui appartient au groupe des tumeurs des tubes collecteurs de Bellini. Le carcinome tubulokystique (29 cas rapportés par Amin et coll (20), est une tumeur de bas grade de bon pronostic, constituée de très nombreuses formations kystiques de petite taille séparées par de fins septa. Les quelques cas observés (21) ont la particularité d'associer un aspect de kyste simple ou de type II discrètement cloisonné en scanner ou en IRM et une présentation hyper échogène plus ou moins homogène avec renforcement postérieur en échographie, attribué à la présence des nombreuses interfaces que constitue l'architecture micro kystique.

Conclusion
 

L'arrivée de la tomographie à émissions de positons (TEP) a permis d'enrichir le bilan d'extension de nombreuses tumeurs cancéreuses. La tomographie par émission de positons au 18 Fluoro-déoxyglucose réalise une imagerie métabolique permettant de mieux évaluer le bilan d'extension tumorale loco-régional et métastatique des cancers. De nombreux types de tumeurs métastatiques sont visibles comme une hyperfixation de traceur. En uro-oncologie, l'évaluation scintigraphique est gênée par l'excrétion urinaire du traceur.

Le traceur utilisé le, 18 fluorodeoxyglucose (FDG) est un marqueur d'un hypermétabolisme tissulaire. Le fluor 18 est l'isotope utilisé. Sa demi-vie suffisante lui permet une utilisation courante dans un centre à proximité d'un cyclotron.

I. Caractérisation tissulaire de la tumeur rénale

Un rapport des SOR (Standard Options et Recommandations) a publié des recommandations d'utilisation de la TEP (1).

La sensibilité et la spécificité de la TEP-FDG pour la caractérisation des tumeurs rénales sont d'environ 60 % et de 100 % contre respectivement 90 % et 100 % pour la TDM. Pour l'évaluation des tumeurs du rein d'origine métastatique, la sensibilité et la spécificité de la TEP-FDG dans cette indication sont respectivement de 83 % et de 100 %. L'intensité de fixation ne permettrait pas de différencier les cancers primitifs du rein des lésions rénales métastatiques (2,3) (niveau de preuve III).

Les valeurs prédictives négative et positive de la TEP-FDG sont d'environ 50 % et 100 % si l'on ne considère que les tumeurs primitives rénales (3) (niveau de preuve III).

Kaneta rapporte l'efficacité de la PET dans la détection de métastases rénales non visibles en imagerie conventionnelle de tumeurs solides ou lymphomateuses (3 cas) (4).

II. Bilan d'extension initial

Il n'existe aucune recommandation à la pratique d'une TEP-FDG dans le cadre du bilan d'extension d'un cancer du rein (recommandation de catégorie C) (5,6).

III. Diagnostic et bilan d'extension des récidives

L'examen TEP apparaît moins sensible que la TDM mais plus spécifique pour la détection des métastases et récidives à la fois pour les lésions viscérales et osseuses (2). Pour les lésions viscérales, la valeur prédictive positive de la TEP-FDG apparaît excellente (98,4 %) mais sa valeur prédictive négative est très faible (29,6 %). Pour les lésions secondaires osseuses, la valeur prédictive positive de la TEP-FDG était de 100 % et sa valeur prédictive négative de 93,2 % (7,8). Ces résultats suggèrent que la TEP-FDG n'a une bonne valeur que quand elle est positive pour la détection des récidives ou des métastases (8,9) (niveau de preuve III).

Recommandations sur la place de la médecine nucléaire
 

La caractérisation conventionnelle des tumeurs du rein est effectuée par imagerie. Les corrélations entre imagerie et anatomopathologie accumulées dans la littérature permettent d'établir le diagnostic probabiliste de la majorité des tumeurs kystiques et des masses rénales solides [1, 2]. Cependant, du fait de la détection de masses de plus en plus petites, la proportion des tumeurs bénignes tend à augmenter [3]. En effet, l'étude de l'histologie de grande série de masses rénales solides réséquées a montré que les tumeurs bénignes sont plus fréquentes parmi les petites ( 4 cm) masses [4]. Or, la capacité des techniques d'imagerie à distinguer ces tumeurs bénignes, des carcinomes à cellules rénales est d'autant moins bonne que la masse est petite [5].

1. Indications :

La biopsie percutanée des tumeurs rénales présente des indications « de nécessité », établies et d'occurrence rare, et des indications émergentes « de principe ».

a) Les indications de nécessité de la biopsie percutanée des tumeurs rénales sont :

• Les masses rénales découvertes dans un contexte de cancer extra-rénal connu. Les métastases rénales de cancers pulmonaires ou de lymphomes sont notamment fréquentes [6, 7]. Cependant, même dans ces contextes, Rybicki rapporte que 50% des masses rénales découvertes sont des CCR [8]. La découverte d'une tumeur rénale chez un patient présentant un cancer extra-rénal ne présume donc pas de son caractère métastatique [9]. L'imagerie ne permettant pas de différencier formellement une métastase d'un CCR, la biopsie est indiquée (niveau de preuve III-2).

• Les suspicions de cancer rénal non extirpable. Dans un contexte de masse ayant une extension extra-rénale (localement avancée et/ou multimétastatique) la biopsie permet d'obtenir le diagnostic de CCR et ainsi de proposer un traitement (immunothérapie, thérapeutiques ciblées) au patient [10]. La biopsie de la tumeur rénale est particulièrement indiquée lorsqu'elle présente un risque de complication moindre que la biopsie d'une lésion secondaire (niveau de preuve III-2).

• Les masses rénales chez les patients à haut risque, c'est-à-dire dans un contexte de forte co-morbidité. Les informations apportées par la biopsie permettent d'établir le rapport bénéfice/risque d'une intervention chirurgicale chez ces patients [11] (niveau de preuve IV-1).

b) D'autres indications des biopsies percutanées de principe sont actuellement débattues :

• Les petites ( 4 cm) masses rénales solides, indéterminées par l'imagerie. En tomodensitométrie, ces masses correspondraient aux tumeurs rénales solides sans hypervascularisation, sans rehaussement précoce de densité, sans prise de contraste homogène, sans hypodensité graisseuse, sans cicatrice centrale ni vascularisation en rayon de roue [12]. En échographie les tumeurs solides considérées comme indéterminées ont été celles présentant un aspect homogène [13]. La fréquence des tumeurs indéterminées par l'imagerie a été évaluée entre 7% et 25% des masses rénales solides [12, 14]. Le taux de tumeurs bénignes est d'environ 15% dans le groupe des tumeurs de moins de 3 cm, alors qu'il n'est que d'environ 10% pour les tumeurs plus volumineuses. Or, la capacité des techniques d'imagerie à distinguer ces tumeurs bénignes des CCR est moins bonne pour ces petites masses [5] (niveau de preuve III-2). La biopsie des masses rénales solides de moins de 4 cm permet donc de diagnostiquer les tumeurs bénignes sans avoir à réaliser une exérèse chirurgicale [16].

• Les masses considérées pour un traitement mini-invasif [17]. La réalisation d'un traitement ablatif nécessite la confirmation préalable du diagnostic histologique de CCR par une biopsie tumorale [11] (niveau de preuve IV-1).

• Les masses rénales sur rein unique. L'intérêt de la biopsie percutanée est, dans ces cas, de permettre le diagnostic d'une tumeur bénigne. Ce diagnostic autorise la surveillance de la masse [18, 19]. Neuzillet a montré que l'histoire naturelle des adénomes oncocytaires, se fait dans un quart des cas selon une augmentation rapide du volume tumoral, contraignant à l'exérèse afin de préserver le parenchyme rénal fonctionnel [18]. Le diagnostic préopératoire d'adénome oncocytaire autorise une chirurgie conservatrice « maximaliste », à type de tumorectomie, optimisant la sauvegarde néphronique (niveau de preuve IV-1).

• Les masses rénales bilatérales. Dans 3% des diagnostics de tumeurs rénales, l'atteinte est bilatérale et synchrone. En dehors de contexte héréditaire prédisposant, les tumeurs fréquemment bilatérales sont les carcinomes tubulo-papillaires, les oncocytomes et les lésions secondaires d'autres cancers [20, 21] (niveau de preuve III-2). La détermination de l'histologie respective de chaque masse rénale peut donc permettre d'adapter le traitement.

2. Méthodologie

Il est préférable que la tension artérielle soit contrôlée, que les urines soient stériles et que le bilan de coagulation soit normal [22] (niveau de preuve IV-2). Les contre-indications spécifiques au caractère tumoral de la zone prélevée sont :

• les cas où l'imagerie fait fortement suspecter le diagnostic d'angiomyolipome en raison du risque hémorragique lié à leur ponction [5] (niveau de preuve IV-1).

• les cas où l'imagerie fait fortement suspecter le diagnostic de carcinome urothélial en raison du risque de dissémination tumorale de ces tumeurs [23] (niveau de preuve III-3).

• les tumeurs kystiques classées Bosniak I ou II par l'examen tomodensitométrique en raison du caractère bénin de ces lésions [24] (niveau de preuve III-2).

La technique la plus couramment pratiquée utilise un pistolet à biopsie semi-automatique avec aiguille coaxiale de 18 Gauge sous repérage tomodensitométrique [25].

Le malade est placé en décubitus ventral sur un billot fixant le rein en faisant saillir la région lombaire. Sous contrôle TDM, la masse à prélever est repérée puis une anesthésie à la xylocaïne est pratiquée sur le trajet de l'aiguille de ponction. Le prélèvement est fait dans la partie périphérique de la tumeur, en évitant les zones de nécrose. La pointe de l'aiguille de ponction est placée sous contrôle tomodensitométrique à 0,1 cm en dehors de la tumeur : le prélèvement comporte ainsi de la capsule rénale et cette distance minimise le contact entre la gaine externe de l'aiguille et la tumeur. Le déclenchement du pistolet se fait au mieux sous contrôle fluorotomodensitométrique. Cela permet de s'assurer que l'aiguille ne repousse pas la tumeur au lieu de la pénétrer [26]. Immédiatement après la ponction, un contrôle TDM vérifie l'absence de complication immédiate (hématome).

Au minimum 2 prélèvements de 1,7 x 0,1 cm de bonne qualité macroscopique sont ainsi réalisés. Les fragments biopsiques sont fixés directement dans un fixateur formolé. L'utilisation de nouveaux fixateurs en substitution aux fixateurs formolés reste à valider. La réalisation d'un fragment pour la congélation doit être faite devant une suspicion de lymphome ou dans le cadre des tumeurs pédiatriques. La réalisation de coupes sériées est systématique.

3. Résultats

La prescription d'un examen complémentaire se justifie par l'impact potentiel du résultat sur la prise en charge du patient. Une vingtaine d'articles ayant pour sujet la pratique des biopsies des tumeurs du rein ont été publiés [14]. L'ensemble des données de la littérature recense ainsi plus de 1000 patients. 80% des biopsies ont été contributives, 15% n'ont pas permis de définir l'histologie tumorale (matériel tissulaire non tumoral) et 5% ont été des échecs (absence de matériel tissulaire propre à une analyse histologique) [12, 25, 28, 29, 30]. Dans les cas où la biopsie n'a pas été contributive, une seconde biopsie a permis d'obtenir un diagnostic dans 90% des cas [14] (niveau de preuve III-2).

La localisation de la tumeur dans le rein n'a pas constitué une véritable contre-indication, cependant, il y a parfois eu besoin d'adapter le trajet de ponction grâce au guidage tomodensitométrique [14]. La quantité de tissus prélevée a été suffisante pour utiliser des techniques d'études histologiques standards (HES) et spécifiques (immunohistochimie et génétique ). L'exactitude diagnostique de la biopsie pour distinguer les tumeurs bénignes et malignes a été supérieure à 90% [30]. La sensibilité et la spécificité de la biopsie pour le diagnostic de CCR ont été supérieures à 90% [8, 29, 30, 31]. L'exactitude de la biopsie rénale pour l'évaluation histologique de sous-type des CCR a été de 80% à 90% [25, 32, 33]. Le grade de Furhman des CCR a été correctement évalué dans 50% à 75% des cas [25, 28, 32]. Le regroupement en bas grades (Furhman 1-2) et haut grades (Furhman 3-4) a permis d'augmenter le taux de corrélation à 75%-90%. La mauvaise corrélation entre le grade de Furhman biopsique et celui de la pièce opératoire serait due à l'hétérogèneïté du grade nucléaire au sein de la tumeur [30] (niveau de preuve III-2).

Dans 10% à 40% des cas de tumeurs rénales solides, la biopsie a diagnostiqué une lésion bénigne, particulièrement en cas de tumeur < 4 centimètres et de tumeur homogène [26, 31, 34]. 60% à 80% de ces tumeurs bénignes étaient des oncocytomes et 10% à 30% ont été des angiomyolipomes ne présentant pas les caractéristiques habituelles en imagerie [25, 30] (niveau de preuve III-2).

Trois présentations histologiques sont retrouvées :

• biopsies mettant en évidence des cellules claires correspondant à des CCR à cellules claires, à des cellules chromophobes ou à des angiomyolpipomes épithélioïdes.

• biopsies mettant en évidence des cellules basophiles correspondant à des CCR tubulopapillaires de type 1, à des CCR des tubes collecteurs ou à des adénomes métanéphriques. Le cas de métastase par un carcinome papillaire peut également être retenu.

• biopsies mettant en évidence des cellules éosinophiles correspondant dans cette forme à des CCR de forme conventionnelle ou des CCR à cellules chromophobes ainsi qu'à des CCR tubulopapillaire de type 2. Le cas d'adénome oncocytaire peut être également retrouvé.

Dans ce dernier cas, le recours à l'immunohistochimie peut aider au diagnostic [36,37]

Le résultat de la biopsie de la tumeur rénale a modifié la prise en charge des patients dans 20% à 40/% des cas [25, 32] et a constitué un outil pour l'information du patient sur sa pathologie [14] (niveau de preuve III-2).

Le taux de complication rapporté dans la littérature est de 1,5% et correspond au taux de transfusions sanguines rendues nécessaires par la survenue d'un hématome ou d'une hématurie [29, 30]. Il n'y a eu aucun cas rapporté de dissémination de CCR sur le trajet de ponction avec l'utilisation d'aiguille coaxiale [28]. La survie spécifique après néphrectomie n'a pas été diminuée par la réalisation d'une biopsie percutanée pré-opératoire [35] (niveau de preuve III-2).

La réalisation de biopsies percutanées contributives est conditionnée par la maîtrise technique du geste et la mise à disposition du matériel d'imagerie nécessaire [28].

La biopsie percutanée d'une tumeur du rein est recommandée :
 

Nous considérons sous cette appellation la tumorectomie mais aussi la néphrectomie partielle polaire vraie, c'est-à-dire plus largement la chirurgie conservatrice du rein.

Il n'existe pas de consensus sur la définition de la localisation des tumeurs. Pour ces recommandations on définira :

• comme exophytique une tumeur dont la limite interne est à distance du hile (> 1cm au moins) ;

• comme non exophytique une tumeur :

- intraparenchymateux si la limite interne est à proximité (< 1 cm), au contact ou même dans le hile ;

- sinusale si elle est développée en grande majorité dans le hile.

 

• Toutes les séries de la littérature sont concordantes dans leurs résultats carcinologiques et fonctionnels (1)

• Toutes les séries confirment des résultats identiques pour les tumeurs T1 entre chirurgie partielle ou élargie (niveau III)

• Il est également reconnu (niveau III) que la fonction rénale à long terme des patients opérés par NP est meilleure que ceux opérés par néphrectomie élargie (NE) (2,3)

• Il est enfin reconnu que le taux de tumeurs bénignes est supérieur dans la population des tumeurs < 4 cm (niveau III) et qu'en cas de tumeurs malignes elles sont de grade et de stade plus faible. (4,5)

 

Il est reconnu actuellement que l'épaisseur des marges n'a pas d'importance, seule compte la positivité. (6). L'examen extemporané est utile en cas de doute macroscopique (6,7) (Niveau de preuve III).

Mais au-delà, l'extension des indications de la NP est aujourd'hui posé pour les tumeurs > 4 cm (cf chapitre tumeurs > 4cm) et les tumeurs non exophytiques.

Tumeurs non exophytiques : en l'absence de définition précise, il est difficile d'apprécier la définition de la limite interne des tumeurs selon les auteurs. Néanmoins les séries qui ont fait l'objet de publications comparant tumeur exophytiques et non exophytiques révèlent

1) de la faisabilité de la NP moyennant une certaine expérience,

2) de résultats identiques sur le plan carcinologique mais

3) des taux de morbidité et de complications chirurgicales supérieurs (8-11)

A condition d'une technique chirurgicale rompue à cette pratique les taux de marges ne sont pas plus importants pour les tumeurs intraparenchymateuses ou sinusales (niveau de preuve III).

 

Devant une tumeur < 7 cm, la question est donc actuellement de considérer une NP et les problèmes techniques en sont la seule limite : temps de clampage, qualité de l'exérèse, réparation de la voie excrétrice, qualité de la fermeture incluant l'hémostase.

Les critères à prendre en compte sont :

• L'âge, le contexte (maladie de von Hippel Lindau ?), les facteurs de comorbidité, le performance status,... 

• La taille ou mieux le volume tumoral que les radiologues sont à même de calculer

• La localisation et donc les rapports avec les éléments hilaires, vaisseaux et voie excrétrice bien étudiés sur les reconstruction coronales et tranversales

• Le statut rénal du patient estimé par la créatininémie, la protéinurie des 24h mais beaucoup mieux par le débit de filtration glomérulaire 

• L'expérience acquise et le plateau disponible en cas de problème

Les tumeurs pourront alors être correctement définies selon l'indication :

• impérative (tumeur bilatérale, rein unique, insuffisance rénale modérée ou sévère)

• relative (HTA, diabète, insuffisance rénale, lithiase, maladie pouvant altérer la fonction rénale, ...)

• élective (rein controlatéral sain)

Le principe que nous recommandons est donc d'évoquer la possibilité d'une NP pour toutes les tumeurs < 4 cm quelle que soit leur localisation et pour les tumeurs < 7 cm de localisation exophytique. Nous avons conscience du changement que cela suppose dans les habitudes prises depuis longtemps mais nous pensons être en adéquation avec les résultats de la littérature et de l'evidence based medecine.

Proposition de le synopsis suivant.
Algorythme décisionnel de prise en charge des tumeurs rénales T1
 

1. Principes (Niveau IV-1)

Ils ont été établis par Robson à partir d'une série rétrospective de 88 cas opérés de 1949 à 1964 (1). Une des limites principales de cette approche est qu'une intervention est proposée quel que soit le stade de la maladie or avec les progrès de l'imagerie, de plus en plus de tumeurs sont découvertes de manière fortuite avec un volume tumoral réduit.

L'accumulation des résultats oncologiques favorables pour la chirurgie conservatrice permet de limiter les indications de néphrectomie totale élargie au cas où la chirurgie partielle ne peut atteindre ses objectifs carcinologiques associés à une morbidité potentielle limitée(cf chapitre correspondant). Le principe de la ligature première des vaisseaux systématique a pu être remis en cause par le développement de la chirurgie partielle et la mobilisation du rein qu'elle nécessite avant un éventuel clampage pédiculaire. Il est probable que l'élément le plus important à respecter pour la réalisation d'une néphrectomie totale élargie soit l'exérèse en dehors du fascia de Gérota permettant d'assurer des marges saines lorsqu'un franchissement capsulaire de la tumeur est suspecté. Les deux autres principes que sont la surrénalectomie systématique et le curage ganglionnaire s'étendant des piliers du diaphragme à la bifurcation des gros vaisseaux seront discutés dans la suite du chapitre.

Dans les séries récentes, cette intervention donne des survies à 5 ans de 75 à 95 % pour les tumeurs localisées, de 40 à 80% pour les tumeurs localement avancées, de 10 à 20% en cas d'atteinte ganglionnaire et de 0 à 5% en cas d'atteinte métastatique à distance (2). Des complications postopératoires, après néphrectomie totale élargie, surviennent dans environ 20 % des cas (3).

2. Indications de la surrénalectomie (Niveau IV-1)

Plusieurs arguments permettent de remettre en cause le dogme de la surrénalectomie de principe au cours de la néphrectomie totale élargie : la faible incidence globale de l'atteinte surrénalienne dans les séries de néphrectomies totales élargies avec des taux de 2 à 6% et des facteurs prédictifs d'atteinte surrénalienne comme la taille tumorale ou la localisation tumorale au pôle supérieur du rein (4,5,6). De manière empirique, ces éléments ont été confortés par l'accumulation des résultats des séries de néphrectomies partielles qui n'ont pas mis en évidence un taux significativement élevé de ré-intervention pour une récidive surrénalienne homolatérale. A contrario, des patients ont été rendus insuffisants surrénaliens possiblement par excès après réalisation d'une surrénalectomie controlatérale pour récidive tumorale dans les suites d'une néphrectomie totale élargie avec surrénale saine. Une opothérapie substitutive est alors nécessaire pouvant entrainer des difficultés à l'introduction d'un éventuel traitement complémentaire comme l'immunothérapie (7).

Dans ces conditions, comme il avait été préconisé avec un niveau de preuve IV-1 dans les recommandations du CCAFU de 2004, la surrénalectomie devrait être réalisée si la taille tumorale est supérieure à 8 cm ou si la tumeur est au contact de la surrénale. Dans les autres cas, la surrénale pourra être respectée si le scanner est normal.En effet, le scanner est très performant dans la détection d'une éventuelle atteinte surrénalienne, Tsui retrouvant dans une série de 511 patients, une sensibilité de 89,7% et une spécificité de 99,6% (6).

3. Indications du curage

a) Patients cN0 (Niveau II à IV-1)

La seule étude prospective randomisée pour évaluer le rôle du curage ganglionnaire dans le cancer du rein non métastatique a été réalisée par le groupe de l'EORTC. 772 patients cN0, randomisés, ont bénéficié d'une néphrectomie totale élargie avec ou sans curage ganglionnaire. Un envahissement ganglionnaire a été diagnostiqué dans 3,3% des patients du groupe ayant eu un curage. Les résultats préliminaires ne montrent pas de différence de progression ou de survie à 5 ans entre les deux groupes. Un suivi plus long est nécessaire avant qu'une différence éventuelle ne soit apparente. (8). Une autre étude a comparé 257 patients N0M0 ayant eu un curage ganglionnaire systématique à 238 patients N0M0 n'en ayant pas eu (14). Aucune différence de survie sans récidive n'a été non plus retrouvée.

Dans l'étude de l'EORTC, les complications liées au curage ganglionnaire sont : un saignement supérieur à 1 litre dans 9,8%, une plaie pleurale dans 4,6%, une infection dans 5,5% et une lymphorrée dans 2,6%. Le taux de complications était de 25,7 et 22,2% dans le groupe néphrectomie élargie avec ou sans curage respectivement. Cette différence n'était pas significative (8).

Pour les patients cN0, un curage ganglionnaire extensif n'apporte pas de bénéfice de survie à 5ans.

b) Patients cN1-2 (Niveau N/A)

Dans l'étude de Canfield sur 40 patients N+M0 ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire, la survie moyenne est de 20,3 mois (35,7 mois pour les N1 et 14,5 mois pour les N2), la durée moyenne de récidive est de 4,9 mois (9). Cette étude montre qu'en cas de N+, le pronostic n'est pas modifié par la réalisation d'un curage ganglionnaire. En revanche, dans l'étude de Pantuck, les patients N+M0 ayant pu avoir un curage puis un traitement par immunothérapie ont une survie améliorée de 5 mois par rapport au groupe ayant eu d'emblée l'immunothérapie. Ceci suggère un bénéfice du curage ganglionnaire dans les N+ avant traitement systémique (10). Ces études rétrospectives non randomisées présentent probablement plusieurs biais dont celui de réaliser le curage quand les masses ganglionnaires sont plus facilement extirpables.

En l'absence d'étude prospective randomisée chez les patients N+, aucune recommandation forte ne peut être faite. En revanche  le curage peut apporter des informations pronostiques par la stadification pathologique qui sera établie en cas d'anomalies des ganglions. Chez ces patients, l'apparition de nouvelles drogues va éventuellement modifier l'attitude thérapeutique si les traitements adjuvants à l'étude s'avèrent efficaces.

4. Néphrectomie totale élargie en cas d'extension à la veine cave inférieure (Niveau IV-1)

La stratégie opératoire des cancers du rein avec extension à la veine cave inférieure doit être établie le plus précisément possible en pré-opératoire. Les principaux facteurs à prendre en considération sont le niveau du thrombus, le rapport du thrombus avec les veines sus-hépatiques, l'envahissement pariétal cave, l'existence d'une extension d'amont (thrombus cruorique ou tumoral) et l'importance d'une circulation collatérale. Quelle que soit l'option retenue, elle nécessite une équipe entraînée avec un plateau technique suffisant afin de pouvoir réaliser ce geste avec le maximum de sécurité.

a) Particularités hémodynamiques

Le retour veineux cave inférieur est la résultante de trois flux équivalents : sous-rénal, rénal et des veines sus-hépatiques. Ainsi, le clampage de la veine cave inférieure sous-rénale est bien toléré. Le clampage de la veine cave inférieure en sus rénal mais sous-hépatique est souvent bien supporté. En revanche, le clampage de la veine cave inférieure au dessus des veines sus-hépatiques est mal toléré et peut provoquer un désamorçage rapide de la pompe cardiaque. En effet, dans ce cas, le débit cardiaque diminue de 50% et la pression artérielle moyenne de 20%. Ceci est à moduler en fonction de l'existence ou non d'une collatéralité.

b) Voie d'abord

Il y a plusieurs possibilités dictées par le niveau du thrombus, les habitudes de l'opérateur, mais aussi par la nécessité ou non d'un abord thoracique. On distingue essentiellement l'incision médiane, l'incision sous-costale ou en chevron, éventuellement prolongée par une incision médiane jusqu'à la xiphoïde (« Mercedes ») ou par une thoracotomie (sternotomie ou incision parasternale) et la thoraco-phréno-laparotomie.

c) Principes en fonction du niveau du bourgeon

Pour les bourgeons sous-hépatiques, il faut individualiser la veine cave au niveau du carrefour réno-cave et contrôler l'artère rénale homolatérale. La cavotomie sera réalisée sur un segment de veine cave exclue par les clampages successifs (sous-rénal, controlatéral et sus rénal).

En cas de bourgeon rétro-hépatique, sous-diaphragmatique, une première possibilité repose sur le même principe que précédemment : contrôle de la veine cave inférieure en dessous et au dessus du bourgeon. Il convient alors de contrôler la veine cave inférieure en inter-hépato-diaphragmatique (11). On peut aussi contrôler la veine cave en sus-diaphragmatique et sous-péricardique ou en intra-péricardique, par voie abdominale, après avoir incisé le diaphragme. Le clampage cave doit être couplé à un clampage du pédicule hépatique (manoeuvre de Pringel). Une autre possibilité est la technique du « flush » qui ne nécessite pas obligatoirement le contrôle de la veine cave sus-hépatique. Une hyperpression dans la petite circulation, induite par des substances colloïdes, provoque une inversion du flux et un reflux du bourgeon vers la cavotomie (12).

En cas de bourgeon sus-hépatique et sus-diaphragmatique, il est possible également d'utiliser la technique du « flush ». L'autre possibilité est l'utilisation d'une circulation extra-corporelle qui sera effectué au bloc de chirurgie cardiaque. Le premier temps consiste à libérer totalement le rein en ne préservant que la veine rénale avant de débuter l'anti-coagulation. La circulation extra-corporelle est mise en place et l'arrêt cardio-circulatoire est obtenu par perfusion d'une solution froide cardioplégique. Une incision est effectuée dans l'atrium droit permettant de visualiser le thrombus. La veine cave inférieure est ouverte au niveau de l'ostium de la veine rénale puis le thrombus est retiré (l'extraction peut être facilitée par une sonde de Foley ou de Fogarty) (13). En 1988, Marshall préconise un by-pass cardio-pulmonaire avec hypothermie, arrêt cardiaque et absence de réinjection sanguine (en raison du risque théorique de dissémination) lorsque le bourgeon dépasse les veines sus-hépatiques (14).

d) Envahissement pariétal

Dans les cas les moins complexes, on peut effectuer une résection partielle suivi d'une réparation par suture ou par un patch veineux, en respectant une surface suffisante (au moins la moitié de la circonférence de la veine cave). Dans les cas plus complexes, il peut être nécessaire d'effectuer une cavectomie segmentaire, voire une résection du carrefour réno-cave. En cas de néphrectomie droite, la reconstruction n'est pas indispensable si la collatéralité est suffisante. En revanche, en cas de néphrectomie gauche la réparation cave est impérative : anastomose réno-cave termino-terminale directe ou en utilisant un greffon veineux ou un élément prothétique (15).

e) Complications

la mortalité péri opératoire est surtout liée à des saignements, des évènements thrombo-emboliques et des septicémies.La mortalité péri opératoire, en cas de thrombus veineux de la veine cave inférieure, varie entre 3 et 10% et dépend aussi des comorbidités (16,17,18). Les complications sont essentiellement représentées par des septicémies et des hémorragies. La maladie thrombo-embolique, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, l'iléus, le pneumothorax et les lésions ou perforations d'organes adjacents, sont également des complications décrites (16,17).

 
 
 

La voie d'abord laparoscopique représente une alternative à la chirurgie conventionnelle pour le traitement des tumeurs malignes du rein.

Depuis le premier cas de néphrectomie élargie coelioscopique, rapporté en 1991 par Clayman (1), de très nombreuses séries ont été publiées dans la littérature (2, -7) et leur analyse permet l'établissement des recommandations suivantes.

I. NEPHRECTOMIE ELARGIE (NE) :

1. La voie d'abord

La NE est réalisable par deux voies d'abord différentes : trans péritonéale (coelioscopique) et rétro péritonéale (lomboscopique). Chacune des deux permet de respecter les principes de la chirurgie du cancer rénal :

• abord premier du pédicule

• dissection dans le plan de la néphrectomie élargie

• absence de contact direct avec la tumeur

• absence de contact tumeur ­ paroi lors de l'extraction

La voie trans péritonéale expose à un risque théorique de lésions viscérales plus élevé.

La voie lomboscopique permet un accès théorique plus rapide sur le pédicule.

La voie lomboscopique peut représenter une limite à la dissection de tumeurs volumineuses principalement en cas de développement polaire supérieur et antérieur.

La voie lomboscopique amène à une extraction naturelle de la pièce par agrandissement de l'incision initiale lombaire et expose à un risque objectif d'éventration à ce niveau. Ce risque peut être atténué par l'utilisation d'une contre incision iliaque pour l'extraction du spécimen.

Plusieurs études prospectives comparatives (8,9) trouvent un temps opératoire plus court pour la voie retro péritonéale, mais ne constatent aucune différence entre les deux voies en terme de perte sanguine, de complications, de douleurs post opératoire et de durée d'hospitalisation.

La voie d'abord laparoscopique peut être indiquée chez le patient obèse. Il semble que la voie rétro péritonéale soit plus adaptée, mais l'étude comparative entre les deux voies ne fait apparaitre aucune différence significative (10).

2. Le traitement du pédicule

Il doit représenter la première étape de l'intervention, avant toute mobilisation du rein. L'abord de sa portion tronculaire et la dissection élective des éléments artériels et veineux est conseillée.

Le contrôle vasculaire est assuré par clips, ligatures ou pinces mécaniques.

L'existence d'un thrombus de la veine rénale n'est pas une contre indication formelle à l'abord laparoscopique. L'usage de l'échographie laparoscopique per opératoire peut une aide au repérage des limites du thrombus veineux (11-13).

3. L'extraction de la pièce

Elle est idéalement réalisée en « mono bloc », dans un sac étanche, par une incision iliaque ou un agrandissement de l'incision lombaire. La morcellation est possible mais non recommandée en France. En effet, elle doit être réalisée dans un sac étanche et résistant (14). La rupture du sac expose à un risque objectif de diffusion tumorale locale (récidive locale, métastase sur orifice de trocart). Elle empêche dans tous les cas un staging de la tumeur.

4. Les indications

Il semble exister un consensus pour une limitation de l'abord laparoscopique aux tumeurs de stade T1, T2 N0 M0. La taille de 5 cm avait été initialement proposée comme limite à l'abord laparoscopique. Toutefois, cette taille limite a été fixée de façon empirique, et avec l'expérience croissante des opérateurs, la taille de la tumeur ne semble plus représenter une limite catégorique à elle seule. La taille maximale constatée a été de 12 cm à 13 cm (15-18).

Plusieurs cas de tumeurs de stade T3 traitées par voie laparoscopique ont été rapportés et certifiés en marges d'exérèse saines (15).

Les critères d'extension tumorale semblent plus importants pour contre indiquer l'approche laparoscopique : dépassement des limites du fascia de Gérota, extension veineuse jusqu'à l'axe cave, adénopathies pédiculaires.

Toutefois, l'approche laparoscopique peut être indiquée pour pratiquer une néphrectomie élargie de réduction dans le cadre d'une tumeur rénale métastatique et permettre une immunothérapie seconde précoce (19,20). Le délai avant l'immunothérapie serait réduit grâce à l'approche laparoscopique (20) mais les conditions techniques de la néphrectomie par cette voie peuvent être difficiles en raison de la taille de la tumeur et du niveau de l'extension locale.

5. Les complications

Les complications majeures sont essentiellement de type vasculaire, lors de la dissection pédiculaire, avec problème hémorragique qui peut dépasser les limites du contrôle laparoscopique et obliger à une conversion chirurgicale rapide (9,21-24).

Une erreur d'identification de l'élément vasculaire peut amener à la ligature d'une « mauvaise  artère », principalement du coté gauche (aorte, veine cave, artère mésentérique supérieure, artère splénique, artère mésentérique inférieure , artère rénale droite ) (25).

Une lésion traumatique de la rate peut représenter une autre cause de saignement et parfois imposer une splénectomie laparoscopique ou chirurgicale selon la maîtrise de l'opérateur (7).

Une lésion traumatique du colon ou du grêle peut être induite par le placement des trocarts dans le cas d'une voie trans péritonéale. Cet incident reste cependant rare (7, 21,22).

L'atteinte lésionnelle des organes de voisinage au cours de la libération du rein (colon) est rare

Sur le plan carcinologique, la voie d'abord laparoscopique peut induire une greffe tumorale sur orifice de trocart (complication spécifique). Elle a par ailleurs été suspectée de pouvoir faciliter le risque de récidive tumorale locale ou de diffusion métastatique. Certaines conditions techniques lors de l'intervention peuvent faciliter ce risque carcinologique : dissection traumatique du rein avec effraction tumorale (erreur de plan de dissection, ou traitement de tumeurs localement avançées) avec risque d'essaimage de cellules tumorales, rupture du rein lors de son extraction dans un sac mal fermé ou lors d'une déchirure du sac au moment de l'extraction et risque majeur d'essaimage.

Il apparaît évident que l'incidence de ces complications graves décroit avec l'expérience des opérateurs. Plusieurs études constatent une diminution significative de leur taux à partir de la centième procédure et certains auteurs estiment nécessaire une expérience minimum de 50 procédures pour réduire le risque de complications graves (22,26).

La solution de l'accompagnement de l'opérateur en début d'expérience par un senior expérimenté a été évoquée comme moyen d'améliorer la sécurité de l'intervention (22,27,28).

6. Résultats carcinologiques

Il n'existe pas de différence au niveau du poids de la tumeur extraite ou du statut des marges tumorales entre les voies chirurgicales et laparoscopiques (3,7,29).

Les métastases sur orifice de trocart représentent un événement exceptionnel : 0% (7, 30) et deux cas rapportés (31,32)

Il n'existe pas de différence significative sur la survie sans récidives et la survie spécifique à cinq ans entre la néphrectomie élargie laparoscopique et chirurgicale : 98 % - 92% (29).

CE QU'IL FAUT RETENIR
 

II. NEPHRECTOMIE PARTIELLE (NP)

L'approche laparoscopique est une option pour la pratique d'une néphrectomie partielle dans le cadre du traitement d'une tumeur rénale, exophytique de moins de 4 cm.

Elle peut être réalisée par voie trans péritonéale ou extra péritonéale. Le choix dépend de la localisation de la tumeur et de la dextérité du chirurgien pour la suture laparoscopique (33).

Elle permet un geste exactement comparable à celui pratiqué en chirurgie conventionnelle. Le clampage pédiculaire est recommandé pour permettre une section parenchymateuse précise et réduire le risque hémorragique (34,35).

La voie laparoscopique pour la néphrectomie partielle expose à un risque d'allongement du temps d'ischémie chaude et de complications post opératoires plus élevé . Cependant, elle donne une réduction du temps opératoire, de la durée d'hospitalisation et du saignement per opératoire (35).

Il n'existe pas de différences en terme de fonction rénale à 3 mois entre la néphrectomie partielle laparoscopique et chirurgicale (35). L'ischémie chaude ne devrait pas être supérieure à 30 Minutes (36).

La NP laparoscopique peut être grévée d'un taux de marges lésionnelles plus important que la NP chirugicale (34) (niveau de preuve IIb).

Il n'existe pas de différence significative entre la NP laparoscopique et chirurgicale en terme de taux de récidives locales et de survie à distance (5ans) (34,35)( niveau de preuve IIb).

Toutefois , le niveau de difficulté technique de cette intervention représente une limite à sa diffusion et empêche d'en faire une recommandation en dehors de centres experts en chirurgie laparoscopique.

 

Il est actuellement bien démontré que, dans les pays industrialisés, l'incidence des tumeurs rénales augmente et que 60 à 70% d'entre elles sont découvertes fortuitement [1]. Face à l'émergence de tumeurs plus fréquentes et plus petites le concept de traitements mini-invasifs s'est développé.

Le premier d'entre tous est la néphrectomie partielle laparoscopique qui reste encore difficile techniquement [2] mais qui devrait, par l'amélioration des compétences et l'acquisition de nouveaux matériaux notamment bioadhésifs, se développer.

D'autres techniques mini-invasives sont actuellement en cours de développement : ablation par cryothérapie, radiofréquence, ultrason de haute intensité focalisé (HIFU), laser, ....

Nous ne considérerons, dans cet article, que la cryoablation (CA) et l'ablation par radiofréquence (RFA). Le terme d'ablation leur est classiquement consacré par opposition à exérèse réservée à la chirurgie.

1. Rationnel

Il s'agit d'obtenir par techniques mini-invasives l'ablation de tumeurs rénales de petit volume et de bas grade d'une part et diminuer les risques et la morbidité liés à la néphrectomie partielle ou élargie d'autre part. Les modalités thérapeutiques actuellement disponibles entraînent toutes une ablation de la tumeur mais diffèrent par le type d'énergie, le mécanisme de cytonécrose et le système délivrant l'énergie.

2. Les méthodes

a) Cryoablation (CA)

La congélation du tissu tumoral entraîne une congélation de la matrice extracellulaire puis du milieu intracellulaire avec éclatement de la membrane et mort cellulaire. Pendant la phase de réchauffement se constitue une ischémie de la zone traitée consécutive à une vasoconstriction, aux lésions endothéliales et aux thromboses microvasculaires. Virtuellement tous les tissus humains parviennent à 100% de nécrose à une température < à -20 °C [3]. La température augmente à distance du point d'application suggérant une moins bonne efficacité au fur et à mesure qu'on s'approche de la berge tumorale. Il est donc important d'appliquer une ice ball dépassant la tumeur d'au moins 6 à 8 mm [4]. Une sonde de CA est introduite au centre de la tumeur par voie percutanée avec un repérage TDM (tomodensitométrie), IRM (imagerie par résonance magnétique) ou échographique ou par voie chirurgicale essentiellement laparoscopique. La cicatrice tumorale se présente sous la forme d'une « ice ball».

Les critères d'efficacité, capitaux dans ces techniques mini-invasives, sont bien codifiés en cas de CA. Ils sont définis par TDM ou IRM avec diminution de l'ice ball au cours du temps jusqu'à l'apparition d'une cicatrice, absence de réhaussement et bonne détection de la zone tissu sain/tissu nécrosé [5-8].

Une dizaine d'études a été publiée dans la littérature, concernant un total de 129 patients et un taux moyen de succès de 96% même si les résultats sont difficilement comparables compte tenu des différences observées entre les voies d'abord, les suivis ou l'estimation des résultats. Le tableau 1 montre les principales séries publiées avec un nombre conséquent de patients. Toutes ces études confirment que la cryoablation permet un contrôle satisfaisant de la tumeur chez des patients sélectionnés avec soin (taille tumorale < 3cm à distance du hile). Quelques récidives locales ont été rapportées.

Tableau 1 : Résultats de la cryoablation (CA). Principales études publiées.

b) Ablation par radiofréquence (RFA)

Les radiofréquences sont des rayonnements électro-magnétiques non ionisants dont les longueurs d'onde s'étendent de 1m à 30 km. Les ondes utilisées dans ce contexte d'ablathermie tissulaire sont de moyenne fréquence (400 à 500kHz). Au niveau des tissus l'absorption de l'énergie véhiculée par le courant de radiofréquence se traduit par une agitation ionique entraînant une élévation thermique qui varie de 50 à 100°C. Il en résulte par coagulation une nécrose du tissu chauffé dont la taille est limitée en raison des modifications ioniques liées à la déshydratation [9]. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée [10]. Mais au-delà de 105°C, l'ablation produit une ébullition avec production de gaz et carbonisation avec une efficacité moindre. Il est donc essentiel de maintenir une température de 50-100°C [11]. Comme pour la CA, la RFA est appliquée au centre de la tumeur par l'intermédiaire d'une électrode positionnée par voie percutanée ou chirurgicale essentiellement laparoscopique, la zone d'ablation thermique dépassant de 5 à 10 mm la limite tumorale [10, 11]. Différents artifices ont été décrits pour augmenter l'efficacité de la RFA : injection de sérum salin, diminution du débit sanguin pharmacologique ou mécanique, traitement antiangiogénique [12].

Il n'y a actuellement aucun critère clairement identifié qui permette d'évaluer ou de mesurer l'efficacité instantanée de la RFA [12], ce qui constitue un problème évident. L'évolution de la lésion traitée est contrôlée par TDM ou IRM avec des critères différents de la CA. Il est clair que l'efficacité de la RFA est nettement plus difficile à apprécier qu'après CA car il existe une fibrose qui n'évolue pas et dont le critère essentiel est l'absence de réhaussement [10, 13]. Ce critère est toutefois imparfait comme l'a montré une étude récente qui trouvait une tumeur viable après RFA malgré l'absence de réhaussement [14].

Une dizaine d'études de la littératureon rapporté les résultats d'à peu près 250 tumeurs traitées. Les résultats sont contradictoires mais il est impossible de les comparer : les électrodes, les générateurs et les puissances étaient différents, les critères d'évaluation n'étaient pas homogènes et les suivis variaient du simple au double (tableau 2). Plusieurs séries parmi les plus récentes montrent néanmoins une très bonne efficacité selon les critères définis (et qui restent source de discussion) même si les reculs sont faibles. Comme pour la cryoablation, les patients doivent être sélectionnés avec soin.

Tableau 2 : Résultats de l'ablation par radiofréquence (RFA). Principales études publiées.

c) Autres

Les ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), l'ablation par micro-ondes, la thermothérapie induite par laser (LITT) ou l'ablation par photon radiation sont d'autres sources d'énergie possible en cours d'expérimentation [15].

3. Indications

Les indications de la CA ou de la RFA doivent être bien clairement identifiées :

• tumeur < 35 ­ 40 mm, chez un sujet présentant des signes de comorbidité importants ou des risques néphroniques ou patient agé de plus de 70 ans ou ayant une espérance de vie courte

• récidive locale d'un cancer rénal

• nouvelle localisation tumorale < 35 ­ 40 mm dans le cadre d'une maladie de type von Hippel Lindau

Il ne s'agit en rien de considérer ces traitements mini-invasifs comme alternatifs à la chirurgie partielle. Ils doivent être connus et reconnus comme appartenant à la palette thérapeutique disponible pour traiter des tumeurs rénales et proposés dans des indications bien définies. Il est à noter que pour la totalité des équipes cette précision doit être bien claire. Il est tout aussi clair que ces traitements ne doivent plus être considérés comme en expérimentation mais en développement.

4. Complications

Récemment une série a publié les complications mineures et majeures colligées sur 4 centres de référence ayant effectués un traitement ablatif sur respectivement 139 patients par CA et 133 par RFA, un seul décès étant enregistré. Le traitement était administré par voie percutanée (n=181) ou laparoscopique (n=92). Le taux de complications global était de 11.1% essentiellement des complications mineures (douleurs et paresthésies). Aucune des techniques ou aucune des voies d'administration ne semblait plus délétère. Le taux de complications dites majeures c'est-à-dire selon les auteurs donnant lieu à une augmentation de la durée de séjour (autre intervention ou transfusion) était de 1.8% [16]. Toutefois il semble que les taux de complications urinaires et notamment d'atteinte de la voie excrétrice soit moindre avec la CA qu'avec la RFA [17, 18]. Enfin il existe un risque au moins théorique d'hypertension artérielle réno-vasculaire.

Le risque de dissémination tumorale n'a été, pour l'instant, observé que chez l'animal avec les deux techniques [19].

5. Commentaires

Le développement de thérapeutiques mini-invasives est une réalité inéluctable, largement sous tendue par les industriels qui ne cesseront d'améliorer la performance de leurs équipements. Le nombre de sociétés développant ce type de matériel et représentées au congrès de l'AUA (American Urological Association) est un signe clair.

La CA est certainement celle qui a, actuellement, le plus grand recul avec des résultats très satisfaisants, les critères d'efficacité étant bien identifiés.

La RFA, plus récente dans le traitement des tumeurs rénales, a des résultats moins unanimes probablement pour des raisons purement techniques de choix de matériel mais « talonne » la première. Les critères d'efficacité sont moins bien définis et c'est l'écueil actuel de cette technique. Mais les bons résultats sur les métastases hépatiques ou même certaines tumeurs primitives ont permis à la RFA d'acquérir un champ d'activité très large et donc une diffusion de matériel bien supérieure à la CA. Maintenant qu'elle est mieux codifiée en terme d'électrodes et de générateur (avec un consensus de 200W), il est très probable que les séries cliniques suivront.

La voie percutanée est la voie apparemment la moins invasive. Elle peut être faite, au moins théoriquement sous neuroanalgésie. En pratique les variations de position et les douleurs qui sont la principale complication, rendent une anesthésie plus complète souhaitable. Elle a l'avantage de pouvoir être guidée par une technique d'imagerie qui permet un repérage précis pour centrer l'électrode. L'IRM semble offrir l'avantage de combiner des coupes sagittales et frontales [12]. La voie percutanée est en revanche plus dangereuse donc contre-indiquée en cas de tumeur à développement parenchymateux ou de localisation antérieure ou polaire supérieurs.

La voie laparoscopique présente l'avantage de pouvoir disséquer la graisse péri-rénale à la recherche d'une deuxième localisation tumorale passée inaperçue sur le bilan initial. En libérant le rein notamment de ses rapports antérieurs digestifs, elle permet également de traiter les tumeurs antérieures et polaires. Enfin pour les tumeurs parenchymateuses, elle permet d'écarter la veine et pourrait être combinée avec la montée d'une sonde urétérale dans laquelle diffuse du sérum froid pour traiter les tumeurs pré-hilaires. Elle est donc indispensable au développement de ces techniques surtout que le taux de complications par cette voie n'est pas plus important que par voie percutanée [16].

6. Conclusion

Les résultats des techniques mini-invasives représentées à ce jour par la CA et la RFA sur le traitement des tumeurs rénales, sont prometteurs même s'ils devront être confirmés par des séries plus importantes et des suivis plus longs. Mais la diffusion de ces techniques le plus souvent exécutées par voie percutanée sous repérage radiologique doit rendre l'urologue extrêmement attentif à l'évolution [15]. Ces techniques répondent à une demande et à un objectif : soigner de moins en moins agressivement des patients de plus en plus âgés. Plus que jamais la sélection des patients devra se faire rigoureuse et multidisciplinaire.

 
 

Deux équipes principalement ont concouru à l'établissement du seuil des 4 cm pour délimiter les indications de la NP (niveau de preuve 3). En 1996, Lerner comparait 185 NP à 209 NE pour des tumeurs T2. De manière intéressante il n'existait pas de différence significative de survie entre les 2 groupes, mais la taille des tumeurs était un fort facteur pronostique et il existait une tendance pour une meilleure survie pour le groupe NE. En revanche il faut noter qu'il existait beaucoup de patients à haut risque dans le groupe NP avec seulement 37% d'indications électives, près de 10% de T2 et près de 10% de chirurgie ex-situ [1]. Ceci illustre le fait qu'il s'agissait d'un groupe avec une expertise et des biais de recrutement tout à fait particuliers, ces informations ne sont plus transposables au recrutement majoritaire de tumeurs incidentales avec indication élective que nous avons aujourd'hui. Celui-ci constitue au contraire maintenant un biais de sélection favorable pour la NP. En 1999, Hafez a étudié 485 patients traités par NP. Pour les patients avec tumeurs 4 cm, la survie spécifique à 5 ans était de 96% comparée à 86% pour les tumeurs > 4 cm (p 0.001). Cependant, 50 des 175 tumeurs > 4 cm mesuraient plus de 7 cm et il existait dans cette série seulement 9% d'indication élective. Surtout il n'existait pas de groupe contrôle pour la NE [2]. Sur ces données, le seuil arbitraire de 4 cm a été adopté, tant pour délimiter les indications de la NP que pour stratifier les tumeurs T1 [3] (niveau de preuve 4).

Récemment, 2 groupes on re-évalué ce seuil des 4 cm en comparant la performance de la NP pour les tumeurs de plus 4 cm à celle de la NE dans la même situation. Ces deux études rétrospectives incluaient près de 2400 patients. L'étude de Patard incluait 1454 tumeurs T1T2N0M0 et comparait la survie spécifique de 379 NP et de 1075 NE en relation avec la taille de la tumeur. Le taux de décès par cancer était certes supérieur pour les tumeurs de plus de 4 cm comparé aux tumeurs < 4 cm traitées par NP (6,2% vs 2,2%) mais il n'était pas significativement différent de celui du groupe traité par NE (9%, p=0.8) [4]. La conclusion de cette publication était que la NP pouvait être proposée de manière sure à toutes les tumeurs T1. De la même façon, Leibovich a comparé 91 patients avec des tumeurs T1b traités par NP à 841 tumeurs de même stade traitées par NE. Les résultats étaient exactement superposables à la publication précédente et il n'existait pas de différence significative de survie entre les deux groupes [5]. Cependant dans les deux séries précédentes les NP électives et impératives n'étaient pas distinguées ce qui était de nature à introduire un biais négatif dans le groupe de la NP. Il a ainsi pu être très récemment démontré dans une série multicentrique incluant plus de 700 NP faites pour raison élective que dans ce groupe hyper sélectionné il n'existait strictement aucune différence de survie spécifique entres les tumeurs < et > à 4 cm [6]. Depuis ces deux premières séries princeps, 5 autres séries on confirmé les excellents résultats de la NP élective en terme de survie dans les tumeurs T1b [6-10].

Conclusions. Le seuil de 4 cm n'apparaît plus comme un seuil valide pour délimiter les indications oncologiques de la NP (niveau de preuve 3). Il apparaît aujourd'hui possible de proposer une NP pour un grand nombre de tumeurs T1, sous réserve qu'une NP soit techniquement faisable avec obtention de marges saines. Un risque d'augmentation de la morbidité semble exister pour les tumeurs de plus grande taille et doit être mis en balance avec l'état général du patient et ses co-morbidités.

 
 

Le cancer du rein localement avancé regroupe l'ensemble des cancers qui sont ni localisés intra-capsulaires (pT1, pT2), ni métastatiques (M+). Le traitement de référence du cancer du rein est la chirurgie. Le but sera donc de proposer l'exérèse la plus large possible afin de retirer l'ensemble de la masse tumorale, aucun traitement complémentaire n'étant à ce jour actif sur les reliquats tumoraux. Dans ce groupe de cancers du rein localement avancés, il convient de distinguer les cas où la chirurgie est réalisée en intention de traitement curatif (T3a,b,c N0M0), des cas où cette notion est plus aléatoire voire impossible (T4, N+). Schématiquement, la frontière semble être représentée par le fascia de Gérota, plan de clivage essentiel de la néphrectomie totale élargie.

I. Tumeurs T3a, b et c N0, M0 (Niveau IV-1)

1. Indications

a) Néphrectomie totale élargie par chirurgie ouverte

Le traitement chirurgical doit être réalisé en intention de traitement curatif chez un patient N0M0 et donc assurer des limites d'exérèse saine. Actuellement, seule la chirurgie conventionnelle peut assurer cet objectif avec la sécurité requise. En cas d'extension du thrombus tumoral à la veine cave inférieure, il conviendra de le retirer en totalité quelle que soit sa limite supérieure permettant chez les patients N0M0 d'être curatif dans environ 45 à 70% (1). Dans certains cas, il pourra être nécessaire de compléter le geste par une résection de la paroi de la veine cave si celle-ci est envahie afin d'atteindre des limites d'exérèse en tissu sain apparaissant être un facteur d'amélioration de la survie (2). Pour Zisman , les patients métastatiques susceptibles de bénéficier d'une immunothérapie ou d'une métastasectomie sont également des candidats potentiels à une cure chirurgicale, sans augmentation de la mortalité ou de la morbidité post-opératoire (3,4).

b) Place de la laparoscopie

Une étude évaluant l'intérêt de l'examen anatomo-pathologique sur spécimen retiré en monobloc après néphrectomie totale laparoscopique retrouve sur 137 patients cT1-2, un taux de sous stadification global de 21,9 %(5). De plus sur les 4 récidives sur orifices de trocart après néphrectomie laparoscopique pour carcinome rénal retrouvées dans la littérature, 2 le sont pour des pT3 (6,7). Par ailleurs deux études seulement comparent la néphrectomie totale élargie laparoscopique (64 et 67 patients) et par voie ouverte (69 et 54 patients) avec une médiane de suivi de plus de 50 mois dans chaque bras (8,9). Il s'agit de patients cT1 et cT2. A 5 ans, et à 10 ans pour la deuxième étude, les survies sans récidive, survies spécifiques et survies actuarielles sont équivalentes dans les deux groupes. Même s'il y a 8 pT3a et 5 pT3b dans le groupe laparoscopique et aucun pT3 dans le groupe chirurgie ouverte dans la série de Permpongkosol, les tailles tumorales sont plus petites dans les groupes laparoscopiques (4,3 et 5,1 cm) que dans les groupes chirurgies ouvertes (6,2 et 5,4cm) (8,9).

L'accumulation des résultats favorables pour les patients cT1-2 dans lesquels se situent des pT3 limités ne peut en aucun cas justifier d'un point de vue oncologique la diffusion de cette voie d'abord pour les patients cT3.

c) Chirurgie conservatrice de nécessité

Elle ne pourra se discuter qu'au cas par cas en présence d'une indication de nécessité « absolue » : insuffisance rénale majeure, rein unique, cancer du rein localement avancé bilatéral. Il sera impératif de discuter cette indication par rapport à une néphrectomie totale élargie suivie de dialyse.

2. Résultats

a) Stade pT3a 

Selon la classification TNM 2002, ce stade regroupe les cancers du rein envahissant la graisse péri-rénale, sinusale et la surrénale. Il représente 6,8 à 8% des carcinomes rénaux (10,11) et s'accompagne d'une survie spécifique à 5 ans de 42 à 57,5% (10,12) et une survie spécifique à 10 ans de 32,1% dans l'étude de Ficarra (10). Cependant, les trois composantes du stade pT3a ont des pronostics différents. L'envahissement de la surrénale représente entre 3,3 et 13% des stades pT3a (13,14). La survie spécifique à 5 ans en cas d'atteinte surrénalienne est de 0 à 22,2% (10,13,14), se rapprochant de celle des stades pT4. Han propose donc de reclasser l'atteinte surrénalienne dans les stades pT4 (13). L'envahissement de la graisse péri-rénale représente environ 87 à 97% des stades pT3a (13,14). Dans ce cas la survie spécifique à 5 ans est de 53,9 à 58,6% (10,14). Thompson, à propos de 205 patients pT3a, retrouve une atteinte de la graisse sinusale, une atteinte de la graisse péri-rénale et une atteinte associée des deux dans 7,8%, 79% et 13,2% des cas respectivement. La survie spécifique à 5 ans est de 25,9 % pour les cancers envahissants la graisse sinusale contre 50,9 % pour ceux envahissant uniquement la graisse péri-rénale (15). Par ailleurs, la taille tumorale semble représenter un facteur pronostique important dans le stade pT3a (16,17).

b) Stades pT3b et c 

Toutes séries confondues, l'envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure est retrouvé dans respectivement 23 et 7 % des cas. Le caractère péjoratif de l'envahissement veineux macroscopique à lui seul, demeure controversé. Les patients de stade pT3b/c N0M0 développent une récidive dans 29 à 64%, 2-3 ans après le traitement chirurgical (18,19,20,21). Dans cette même population, la survie à 5 ans est de 45 à 80%, après exérèse complète (1). Dans une étude comparant 207 à 607 patients avec et sans extension veineuse, il apparaît une différence significative d'envahissement ganglionnaire (26 versus 12%) et de métastases à distance (54 versus 31%) (4).

Plusieurs études récentes mettent en évidence une différence significative de survie spécifique entre un envahissement limité à la veine rénale et étendu à la veine cave inférieure (22,23,24, 25). Par ailleurs, on retrouve une influence significativement péjorative des facteurs d'agressivité locale (grade de Fuhrman, envahissement de la graisse péri-rénale, taille tumorale) ou de façon plus évidente des facteurs d'agressivité générale (status ECOG, dissémination métastatique) (19,22,23,25). Deux équipes proposent, donc, de refondre les stades pT3a, pT3b/c en fonction d'une atteinte uniquement de la veine rénale et/ou de la veine cave inférieure, de la graisse péri-rénale et d'une atteinte associée de ces deux composantes, de plus mauvais pronostics (10,23).Enfin, l'envahissement de la paroi de la veine cave inférieure diminue significativement le pronostic (survie à 5 ans : 25% si envahissement de la paroi versus 69% si mobile, p=0,04) et seule une résection complète du thrombus peut améliorer la survie (2).

II. Tumeurs T4 (Niveau N/A)

La survenue d'un cancer T4 est relativement rare. La survie à ce stade est inférieure à 5 % à 5 ans dans la plupart des séries. Ces lésions sont souvent qualifiées d'inextirpables ou d'incurables, le plus souvent en raison du mauvais état général des patients qui ne sont pas aptes à pouvoir être opérés. Dans la série du M.D. Anderson, les auteurs retrouvent 30 patients avec des tumeurs classées cT4NxM0 sur une série globale de 3470 patients opérés de 1990 à 2006. Après l'intervention, seulement 12 patients présentent effectivement un envahissement des organes avoisinants, 18 ont donc été surévalués par le bilan d'imagerie : 2 pT2 et 16 pT3, tous marges chirurgicales négatives (26). Dix de ces 12 patients (83,3 %) ont récidivé avec une médiane de survenue de 2,3 mois. La durée de suivi de l'ensemble de ces 12 patients est de 31 mois. Cinq de ces 12 patients étaient encore vivants lors de l'analyse de la série (26). On voit donc que même chez les patients M0 avec des marges chirurgicales négatives, la survie est particulièrement courte, ce qui peut rendre discutable l'indication opératoire.

III. Tumeurs N+ (Niveau N/A)

L'intérêt d'un curage ganglionnaire extensif dans le cancer du rein demeure controversé. Son intérêt pour la stadification de la maladie est reconnu, par contre la valeur curatrice de ce curage est largement discutée. L'atteinte ganglionnaire N+M0 est une situation rare. Sa fréquence varie entre 1,5 et 4,8% (27,28). Soixante quinze à 80% des patients N+ sont également M+ (18). Dans une série récente, les patients N+M0 ont une survie spécifique à 5 et à 10 ans de 18,2 et 13,7% respectivement (10).

Une analyse du NSEER, de 1983 à 1998, met en évidence une survie spécifique nettement meilleure chez les patients N0 que chez les patients N+ (75 vs 41,6%, p < 0.0001). Les auteurs n'ont pas trouvé de relation significative entre le nombre de ganglions étudiés et la survie spécifique, mais il existe une corrélation entre le nombre de ganglions positifs et la survie. La conclusion de cette étude est que la pratique d'une lymphadénectomie plus étendue n'augmente pas significativement la probabilité de survie spécifique chez les patients ayant eu une néphrectomie totale élargie(29). Ceci doit toutefois être nuancé du fait de la très grande variabilité de l'étendue du curage pratiqué par les différents opérateurs. Enfin la survie des patients N+, M+ est significativement moins bonne (21 %) que celle des patients N0, M+ (39, %, p < 0.0001) (29).

Chez les patients N+ comme chez les patients T4, l'apparition de nouvelles drogues va éventuellement préciser nos attitudes thérapeutiques si les traitements adjuvants à l'étude s'avèrent efficaces.

 
 

Le cancer du rein représente 2 à 3% des tumeurs malignes de l'adulte ce qui correspond en France à près de 8000 cas. Dans 70 à 80% des cas, il s'agit d'une tumeur à cellules claires, plus rarement d'une tumeur papillaire (10 à 20%) ou d'une tumeur chromophobe (5%). Un tiers des patients est diagnostiqué d'emblée au stade métastatique, et, parmi les patients présentant une forme localisée, environ 30% vont développer des métastases.

Les armes thérapeutiques étaient limitées jusqu'à 2006 aux cytokines , interféron alpha (IFN) et interleukine 2 (IL2).

Depuis 2006, l'intérêt des thérapies moléculaires ciblées (antiangiogénique ou inhibiteurs des tyrosine kinases) a été démontré modifiant les stratégies thérapeutiques et posant de nouvelles questions.

I. Les cytokines

1. L' IFNa

L'IFNa (Roferon ou Intron A) a l'AMM dans le cancer du rein métastatique (CRM) depuis 20 ans. Les doses recommandées sont de 9 à 18 millions UI 3 fois par semaine, par voie sous cutanée. En première ligne métastatique, l'IFNa a conduit à des taux de réponse globale de 10 à 15% dont 2 à 5% de réponses complètes. La survie globale a été prolongée de 3 à 7 mois par rapport à un placebo dans 2 essais (1, 2). Aucune association (IL2, vinblastine, 5 fluoro uracile) n'améliore les résultats de l'IFN donné en monothérapie en terme de survie globale. Les toxicités de l'IFN sont :

• Un syndrome pseudo grippal, fréquent (fatigue, frissons, perte d'appétit, nausées, douleurs musculaires ou articulaires, maux de tête, sueurs et fièvre)

• Autres effets secondaires observés moins fréquemment : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements, aigreurs d'estomac, constipation, amaigrissement, flatulences, réactivation d'un ulcère gastroduodénal, altération du goût, sécheresse de la bouche.

2. L'IL2 (Proleukine)

a l'AMM dans le CRM depuis 1990. Son mode d'administration est différent selon les pays, témoignant de l'absence de consensus sur les doses « idéales ». En France, l'AMM recommande, soit la voie IV, à la dose de 18MUI/m2/J en perfusion continue (3), soit la voie sous cutanée avec deux séries de 4 semaines séparées d'une semaine, avec des doses de 18MUI d'IL2 du lundi au vendredi la première semaine, puis les 3 semaines suivantes 18MUI d'IL2 les lundi et mardi, et 9 MUI les mercredi, jeudi et vendredi. Aucune étude n'a montré une supériorité de l'une de ces deux voies d'administration (4,5). Comme pour l'IFN, aucune association à l'IL2 n'a permis d'améliorer les résultats obtenus en monothérapie. Les principaux effets secondaires sont :

la fièvre, avec souvent un syndrome pseudo-grippal sévère

• le syndrome de fuite capillaire avec hypotension artérielle, insuffisance rénale fonctionnelle, oedèmes diffus etc... rappelant les états de choc septique

• l'atteinte cutanée, au minimum prurit, éruptions, sécheresse, parfois plus sévère sous la forme de purpura ou de pétéchies extensives

• les atteintes cardiaques, respiratoires, neurologiques sont également possibles

• les anomalies biologiques hépatiques, l'insuffisance rénale, les thrombopénies sont classiques

Tous ces effets secondaires sont habituellement rapidement réversibles à l'arrêt du traitement.

II. Les thérapeutiques ciblées

Le cancer du rein à cellules claires est une tumeur réputée hypervascularisée avec une angiogénèse importante. Une des mutations précoces identifiées dans son développement concerne le gène von Hippel-Lindau (VHL). Elle est retrouvée dans 60 à 80% des formes sporadiques. Quand le gène VHL est muté, il existe une accumulation de HIF-1a (« hypoxia inducible factor ») ce qui entraîne une surexpression de plusieurs gènes impliqués dans l'angiogénèse et la prolifération cellulaire comme en situation d'hypoxie ; ces gènes sont le vascular endothelial growth factor (VEGF), le platelet-derived growth factor (PDGF) ou encore le transforming growth factor (TGFa). Le VEGF qui se lie à un des différents isomères du récepteur au VEGF et est l'élément clé de l'angiogénèse en induisant la migration des cellules endothéliales, leur prolifération et leur survie. Le PDGF favorise l'angiogénèse par son action sur les péricytes. Le TGFa qui se lie au récepteur de l'épidermal growth factor (EGF-R) favorise la prolifération, la survie, la différenciation et la migration cellulaires. Les voies de transduction du signal liées à ces récepteurs sont la voie PI3kinase/AKT et la voie raf/MAPkinase qui jouent un rôle dans la régulation de la prolifération cellulaire, de l'apoptose ou de l'angiogénèse.

1. Le bévacizumab (Avastin)

Cette molécule est un anticorps monoclonal humanisé qui agit sur le VEGF. Sa fixation sur le ligand circulant empêche l'activation du VEGF-R. C'est la première thérapie ciblée qui a montré un intérêt dans le cancer du rein métastatique. Dans un essai de phase II randomisée (6), chez des patients prétraités par IL2, le bévacizumab à la dose de 10 mg/kg (voie intraveineuse) apporte un bénéfice de survie sans progression de 2,3 mois par rapport à un placebo. Dans cette étude, 10% de réponses partielles sont observées. Les principales toxicités sont l'HTA, l'épistaxis, les hématuries et les protéinuries.

En première ligne, l'association bevacizumab (10 mg/kg IV toutes les 2 semaines) avec l'IFN (9 MUI 3 fois par semaine) améliore le taux de réponse (31 vs 13%), et la survie sans progression (10,2 vs 5,4 mois) par rapport à l'IFN seul (7).

2. Le sorafénib (Nexavar)

Cette molécule est un inhibiteur de tyrosine kinase administré par voie orale, en continu, à la dose de 400 mg x2/jour. Il agit sur de nombreux récepteurs, notamment VEGF-R 2 et 3, sur cKit, sur PDGF-R modulant ainsi l'angiogénèse, la prolifération cellulaire et l'apoptose.

Dans une grande étude de phase II, chez 202 patients traités en deuxième ligne pendant 12 semaines, il existe 36% de réponse globale et 34% de stabilisation. La survie sans progression médiane est de 24 semaines chez les patients traités par sorafénib contre 6 semaines avec le placebo (p=0,0087) (8).

Les principales toxicités sont l'asthénie (73%) dont 7% de grade 3-4, le syndrome mains-pieds (62%) dont 13% de grade 3, le rash cutané (66%) et la diarrhée (58%) dont 4% de grade 3 ; 33,1% des patients ont eu une HTA de grade 3 traités par des antihypertenseurs classiques.

En phase III, en deuxième ligne de traitement après cytokine, le sorafenib double la survie sans progression par rapport à un placebo (24 vs 12 semaines), dans une étude chez 905 patients avec des toxicités proches de celles décrites dans la phase II (9). Récemment (10), il a été confirmé que le sorafenib améliorait la survie globale dans cette étude par rapport au groupe placebo (en censurant les patients au moment du cross over). En première ligne, le sorafenib n'est pas supérieur à l'IFN concernant la survie sans progression (11). Cependant, une augmentation de doses pourrait permettre d'améliorer ces résultats, ce qui demande à être confirmé (12). Actuellement, cette molécule a l'AMM en deuxième ligne métastatique, après échec de cytokines.

3. Le sunitinib (Sutent)

Il s'agit d'un inhibiteur des tyrosine kinases multicible (VEGF-R 1 et 2, PDGF-R a et ß, cKit, Flt3) qui est administré par voie orale à la dose de 50 mg/jour 4 semaines sur 6. Plusieurs phases II ont montré une survie sans progression médiane de 8,3 à 8,7 mois avec des taux de réponse de l'ordre de 34 à 40% et presque 30% de stabilisations (13, 14) (cf tableau 1).

Les principales toxicités sont l'asthénie (38% de grade 2-3), les diarrhées (24% de grade 2-3), les nausées (19% de grade 2-3), des lymphopénies, des neutropénies e t des anémies de grade 3-4 sont retrouvées dans 32, 13 et 10%.

Une étude de phase III comparant chez 750 patients l'IFNa au sunitinib en première ligne métastatique a montré un avantage en survie sans progression de 23 semaines et 6 fois plus de réponses partielles (15) (cf tableau 2). Le sunitinib a reçu l'AMM dans le traitement du CRM en Juillet 2006.

4. Le temsirolimus (Torisel)

Il s'agit d'un inhibiteur de mTOR (« mamalian Target Of Rapamycin ») agissant sur la voie PI3kinase-AKT. Quand mTOR est activé, il existe une activation d'HIF et donc de l'angiogénèse . Après des résultats encourageants en phase II (16), une étude de phase III menée chez 626 patients de mauvais pronostic, en première ligne métastatique, comparant le temsirolimus à l'IFNa a montré un doublement de la survie sans progression avec le CCI-779 et une augmentation de la survie globale (17). Les toxicités de grade 3-4 les plus fréquentes sont l'asthénie, l'anémie et la dyspnée.

Tabeau 1. Essais de phase II et III des thérapies ciblées en deuxième ligne dans le cancer du rein métastatique.
Tableau 2 : Essais de phase III des thérapies ciblées dans les cancers du rein métastatiques en première ligne.

III. Recommandations du traitement médical

En 2007, 4 molécules ont l'AMM dans le cancer du rein : l'IFN, l'IL2, le sutent et le nexavar. Le torisel aura probablement son AMM fin 2007, et l'avastin est soumis pour approbation à l'EMEA (agence européenne), et pourrait donc obtenir son AMM en 2008 ! Il est donc essentiel de donner des recommandations précises.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans les décisions thérapeutiques :

• le stade de la maladie, métastatique ou non

• le type histologique, à cellules claires ou non, en sachant que la majorité des études de phase III a été restreint aux cancers à cellules claires

• enfin, le groupe pronostique. Deux classifications sont utiles à connaître :

- la classification du MSKCC ou de Motzer (18) qui distingue 3 groupes selon l'absence (bon pronostic), la présence de 1 ou 2 (pronostic intermédiaire) , ou de 3 ou plus (mauvais pronostic) facteurs que sont : l'absence de néphrectomie, un intervalle entre le diagnostic et le traitement < 1 an, un état général mauvais (Index de Karnofski < 80%), une hémoglobine < normale ou des LDH > 1,5 fois la normale.

- la classification française (19) qui distingue également 3 groupes pronostiques : bon pronostic (PS à 0 et un seul site métastatique), mauvais pronostic (PS > 1 et/ou présence simultanée de métastases hépatiques et extra-hépatiques avec un intervalle entre le diagnostic et le traitement < 1 an), et enfin le groupe intermédiaire groupant l'ensemble des autres patients.

- la survie de ces 3 groupes est similaire dans les 2 classifications : 20- 24 mois dans les bons pronostics, 10-13 mois dans les pronostics intermédiaires, et 5-6 mois dans les mauvais pronostics.

Pour des raisons de logique, nous baserons nos recommandations sur la classification française, qui a le mérite d'une grande simplicité, et qui a fait la preuve de son applicabilité en France au cours de grandes études multicentriques conduites par le Groupe Français d'Immunothérapie.

1. En situation adjuvante

En situation (après néphrectomie pour tumeur du rein à risque de rechute), il n'y a aucune justification actuelle à donner un traitement médical complémentaire :

- Les cytokines ont définitivement fait la preuve de leur INEFFICACITE (niveau de preuve I)

- Les antiangiogéniques n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité, et ne peuvent donc pas être recommandé. Par contre, proposer aux patients de participer aux essais adjuvant en cours est essentiel.

2. En situation métastatique, dans les cancers à cellules claires, en première ligne de traitement

a) Dans les formes métastatiques d'emblée,

• La nephrectomie est recommandée chez les patients en bon état général (PS 0 ou 1), avant traitement par IFN, (niveau de preuve I) (20, 21)

• La nephrectomie est recommandée chez les patients en bon état général avant antiangiogénique (niveau de preuve II), jusqu'à évaluation de son intérêt de manière prospective

1. DANS LES FORMES DE BON PRONOSTIC,

a. Le sunitinib est le traitement de référence, à la dose classique de 50 mg par jour, 4 semaines sur 6 (niveau de preuve I). L'administration continue, à la dose de 37,5 mg par jour peut être proposée, notamment chez les patients symptomatiques (niveau de preuve II) (22)

b. Le sorafenib n'est pas recommandé à la suite d'une étude de phase II négative (niveau de preuve II)

c. Le bevacizumab associé à l'IFN est une option thérapeutique qui peut être recommandée (niveau de preuve II)

d. Les cytokines IL2 et/ou IFN sont considérées comme une option thérapeutique dans ce groupe de patients, car susceptibles d'induire des rémissions complètes chez 5 à 10% de ces patients. Elles peuvent donc être recommandées (niveau de preuve II) chez les patients en très bon état général, et présentant un seul site métastatique (en règle le poumon)

e. En cas de métastase unique, la chirurgie reste le

traitement de référence

2. DANS LES FORMES DE PRONOSTIC INTERMÉDIAIRE

- Le sunitinib et l'association bevacizumab + IFN peuvent être recommandés (niveau de preuve II). Le sunitinib reste en 2007 la seule option approuvée

- Les cytokines ne peuvent plus être recommandées (niveau de preuve I) (23)

3. Dans les formes de mauvais pronostic,

- Lreint aux cancers à cellules claires

• enfin, le groupe pronostique. Deux classifications sont utiles à connaître :

- la classification du MSKCC ou de Motzer (18) qui distingue 3 groupes selon l'absence (bon pronostic), la présence de 1 ou 2 (pronostic intermédiaire) , ou de 3 ou plus (mauvais pronostic) facteurs que sont : l'absence de néphrectomie, un intervalle entre le diagnostic et le traitement < 1 an, un état général mauvais (Index de Karnofski < 80%), une hémoglobine < normale ou des LDH > 1,5 fois la normale.

- la classification française (19) qui distingue également 3 groupes pronostiques : bon pronostic (PS à 0 et un seul site métastatique), mauvais pronostic (PS > 1 et/ou présence simultanée de métastases hépatiques et extra-hépatiques avec un intervalle entre le diagnostic et le traitement < 1 an), et enfin le groupe intermédiaire groupant l'ensemble des autres patients.

- la survie de ces 3 groupes est similaire dans les 2 classifications : 20- 24 mois dans les bons pronostics, 10-13 mois dans les pronostics intermédiaires, et 5-6 mois dans les mauvais pronostics.

Pour des raisons de logique, nous baserons nos recommandations sur la classification française, qui a le mérite d'une grande simplicité, et qui a fait la preuve de son applicabilité en France au cours de grandes études multicentriques conduites par le Groupe Français d'Immunothérapie.

1. En situation adjuvante

En situation (après néphrectomie pour tumeur du rein à risque de rechute), il n'y a aucune justification actuelle à donner un traitement médical complémentaire :

- Les cytokines ont définitivement fait la preuve de leur INEFFICACITE (niveau de preuve I)

- Les antiangiogéniques n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité, et ne peuvent donc pas être recommandé. Par contre, proposer aux patients de participer aux essais adjuvant en cours est essentiel.

2. En situation métastatique, dans les cancers à cellules claires, en première ligne de traitement

a) Dans les formes métastatiques d'emblée,

• La nephrectomie est recommandée chez les patients en bon état général (PS 0 ou 1), avant traitement par IFN, (niveau de preuve I) (20, 21)

• La nephrectomie est recommandée chez les patients en bon état général avant antiangiogénique (niveau de preuve II), jusqu'à évaluation de son intérêt de manière prospective

1. DANS LES FORMES DE BON PRONOSTIC,

a. Le sunitinib est le traitement de référence, à la dose classique de 50 mg par jour, 4 semaines sur 6 (niveau de preuve I). L'administration continue, à la dose de 37,5 mg par jour peut être proposée, notamment chez les patients symptomatiques (niveau de preuve II) (22)

b. Le sorafenib n'est pas recommandé à la suite d'une étude de phase II négative (niveau de preuve II)

c. Le bevacizumab associé à l'IFN est une option thérapeutique qui peut être recommandée (niveau de preuve II)

d. Les cytokines IL2 et/ou IFN sont considérées comme une option thérapeutique dans ce groupe de patients, car susceptibles d'induire des rémissions complètes chez 5 à 10% de ces patients. Elles peuvent donc être recommandées (niveau de preuve II) chez les patients en très bon état général, et présentant un seul site métastatique (en règle le poumon)

e. En cas de métastase unique, la chirurgie reste le

traitement de référence

2. DANS LES FORMES DE PRONOSTIC INTERMÉDIAIRE

- Le sunitinib et l'association bevacizumab + IFN peuvent être recommandés (niveau de preuve II). Le sunitinib reste en 2007 la seule option approuvée

- Les cytokines ne peuvent plus être recommandées (niveau de preuve I) (23)

3. Dans les formes de mauvais pronostic,

- Le temsirolimus doit être recommandé (niveau de preuve I). Il devrait être disponible fin 2007

- Le sunitinb peut être utilisé (niveau de preuve II)

- Le sorafenib reste une option possible (niveau de preuve II), compte tenu de son bon profil de tolérance

b) En situation métastatique, dans les cancers à cellules claires, en deuxième ligne de traitement:

1. APRÈS TRAITEMENT AUX CYTOKINES

- Le sorafenib est le traitement de référence (niveau de preuve I)

- Le sunitinb est une option possible (niveau de preuve II)

2. APRÈS TRAITEMENT AUX ANTIANGIOGÉNIQUES

- Le sunitinib peut être recommandé après traitement incluant du bevacizumab (niveau de preuve II) (24), ou du sorafenib (niveau de preuve III) (25)

- Le sorafenib peut être recommandé après traitement au sunitinib (niveau de preuve III) ,

3. APRÈS TRAITEMENT AU TEMSIROLIMUS, aucun traitement autre que palliatif ne peut à ce jour être recommandé

c) En situation métastatique, dans les cancers non à cellules claires, en deuxième ligne de traitement:

1. le sunitinib et le sorafenib ont une activité modérée (niveau de preuve III)

2. le temsirolimus pourrait avoir une activité supérieure (niveau de preuve III)

3. la poursuite d'essais cliniques prospectifs dans ces formes histologiques reste une priorité

d) Cas particuliers

1. MÉTASTASTES CÉRÉBRALES : la présence de métastases cérébrales a été une contre indication au traitement par anti angiogéniques dans tous les essais de phase III évaluant l'activité de ces nouvelles molécules. Les données récentes montrent que:

- Les antiangiogéniques peuvent être administrés aux patients présentant des métastases cérébrales contrôlées (chirurgie et/ou radiothérapie) (niveau de preuve III)

- Les antiangiogéniques peuvent avoir une efficacité en terme de réduction tumorale, mais aucune notion d'un éventuel bénéfice en terme de survie globale, ou même sans progression

2. TRAITEMENT DE TROISIÈME LIGNE MÉTASTATIQUE : aucune recommandation ne peut être faite dans cette situation

3. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

- La néphrectomie reste recommandée chez les patients métastatiques (voir ci-dessus) en bon état général

- La chirurgie des métastases est recommandée en cas de métastase unique, en cas de régression partielle sous traitement permettant une chirurgie carcinologiquement satisfaisante (niveau de preuve II)

- La chirurgie à visée palliative peut être recommandée en cas de métastase menaçant le pronostic fonctionnel (notamment osseuses) (niveau de preuve III)

Conclusions
 

Le suivi d'un patient présente un intérêt si un traitement spécifique à l'événement attendu peut être proposé pour augmenter la quantité et/ou la qualité de vie. 40% des patients atteints d'un cancer du rein décèdent de cette maladie [1]. Après néphrectomie, environ un tiers des cancers évoluent sur un mode local ou métastatique [2]. Le suivi du traitement chirurgical du cancer du rein a pour but de détecter les événements carcinologiques, de suivre l'évolution de la fonction rénale et de la cicatrisation pariétale.

Le risque de récidive locale a été évalué à 1% ou 2% des cas après chirurgie d'exérèse pour cancer du rein T1-3 N0 M0 [3-5] avec un délai médian de 26 à 47 mois. Plus de 95% des récidives surviennent dans les cinq premières années du suivi [6]. Le risque de récidive locale n'est pas modifié par le type de néphrectomie élargie ou partielle si la taille tumorale est inférieure à 7 cm [7, 8] (niveau de preuve III-2). Le diagnostic précoce des récidives locales est nécessaire car leur exérèse chirurgicale constitue le meilleur traitement [3, 4, 5, 9] (niveau de preuve III-2). La tomodensitométrie abdominale est plus performante que l'échographie pour la recherche d'une récidive locale [10] et est donc recommandée.

Le risque de développement d'une tumeur sur le rein controlatéral a été évalué à 2% [11] avec un délai médian de 61 à 71 mois [11, 12]. Le risque de développer une tumeur sur le rein controlatéral a été corrélé à l'existence de marge positive, à la multifocalité et au grade du carcinome à cellules rénales initial [13] (niveau de preuve III-3). Le développement d'une tumeur sur le rein controlatéral n'a pas été plus fréquent en cas de carcinome tubulo-papillaire (niveau de preuve III-3) [12]. La prise en charge thérapeutique d'une tumeur métachrone sur le rein controlatéral est similaire à celle d'une tumeur de novo et une exérèse chirurgicale est recommandée (niveau de preuve IV-2) [12].

Le risque d'apparition de métastases après chirurgie a été évalué entre 30% et 40% [14, 15, 16] avec un délai médian de 15 mois [11]. 43%, 80% et 93% des métastases sont apparues après 1, 3 et 5 ans de suivi respectivement [17, 18, 19] (niveau de preuve IV-1). Les examens proposés pour la détection des métastases sont résumés au tableau 1 [16].

29% à 54% des métastases sont localisées dans les poumons et sont symptomatiques dans 10% des cas. L'intérêt de la résection chirurgicale complète des métastases pulmonaires a été établi [20]. La supériorité de la tomodensitométrie pulmonaire par rapport à la radiographie thoracique pour la détection de lésions pulmonaires a été démontrée [21] (niveau de preuve III-2).

16% à 27% des métastases sont osseuses et le plus souvent symptomatiques (douleurs osseuses, augmentation des phosphatases alcalines) et apparaissent dans un contexte d'altération de l'état général [22]. En cas de métastase osseuse unique, la résection chirurgicale large peut apporter un bénéfice sur le risque de progression et de complications locales [23] (niveau de preuve III-3). La scintigraphie osseuse n'est recommandée qu'en présence de ces signes évocateurs.

1% à 7% des métastases sont hépatiques et le plus souvent symptomatiques (cytolyse hépatique, masse abdominale, hépato-splénomégalie, ascite). Dans 10 à 15% des cas, le diagnostic a été fortuit [11]. La résection complète des métastases métachrones diagnostiquées plus de deux ans après le cancer du rein peut apporter un bénéfice au patient [24, 25, 26] (niveau de preuve VI-1). La recherche de ces métastases par la réalisation d'un examen clinique, de tests biologiques hépatiques et d'examens d'imagerie (échographie hépatique, tomodensitométrie abdominale) est donc proposée (niveau de preuve VI-1).

Les métastases cérébrales sont survenues dans 2% à 10% des cas et ont été quasi-constamment symptomatiques [22]. Les patients ont bénéficié du traitement local neurochirurgical [27] ou par radiochirurgie [28] des métastases symptomatique. Il n'y a en revanche pas d'intérêt à rechercher en routine les métastases cérébrales asymptomatiques (niveau de preuve IV-1).

Le risque de développer des métastases a été corrélé a quatre principaux modèles pronostiques, le nomogramme UISS développé par l'Université de Californie Los Angeles [29] (figure 1), le score SSIGN [30] (tableau 2), le nomogramme de Kattan et coll. [31], et le modèle clinique de Yaycioglu et Cindolo [32]. L'étude comparative de ces quatre modèles a montré que les plus fiables sont celui de Kattan et coll. et l'UISS [33] (niveau de preuve III-2). Cependant Hupertan et coll. ont rapporté une faible valeur pronostique du nomogramme de Kattan et coll. lorsqu'il a été utilisé dans une population de patients français [34]. En revanche la validation externe de l'UISS par plusieurs études internationales multicentriques a démontré la fiabilité de ce score [35, 36, 37] (niveau de preuve III-2).

Sur la base des facteurs pronostiques identifiés, plusieurs protocoles de suivi des patients après chirurgie pour cancer du rein non-métastatique ont été proposés. Les plus nombreux ont été basés sur le stade clinique du cancer (figure 2) [38, 17, 39, 40] (niveau de preuve III-2). Il existe un consensus en faveur de ce type de suivi basé sur le stade clinique et les sites préférentiels de récidives [41]. Plus récemment, Lam et coll. ont proposé un protocole de suivi basé sur les groupes de risques définis par le score UISS (figure 3) [42] (niveau de preuve IV-1).

Après néphrectomie élargie, le risque d'insuffisance rénale à long terme est d'autant plus important que l'espérance de vie est longue. La réduction de plus de 50% de la masse néphronique s'accompagne d'un risque d'hyperfiltration avec protéinurie, glomérulosclérose segmentaire et focale évoluant vers l'insuffisance rénale [43]. Le risque cumulatif d'insuffisance rénale à 10 ans, définie par une créatininémie supérieure à 2 mg/dl a été de 22,4 % après néphrectomie élargie et 11,6% en cas de néphrectomie partielle de principe [44]. Le suivi annuel préconisé de la fonction rénale consiste en la mesure de la pression artérielle, la recherche d'une protéinurie par bandelette, la mesure d'un rapport albumine/créatinine urinaire sur un échantillon d'urine au hasard, et la détermination de la créatinine plasmatique et le calcul de la clairance de la créatinine [45] (niveau de preuve III-2). Cette évaluation de la fonction rénale mérite d'être recommandée en post-opératoire chez les patients dont la fonction rénale est altérée avant l'intervention [46]. La prévalence de cette situation a été évaluée à 26% des cas [46] (niveau de preuve III-2).

Tableau 1 : Examens cliniques, biologiques et d'imagerie proposés pour le suivi post-opératoire des cancers du rein, d'après Jansen et coll. [18].
Tableau 2 . Score SSIGH, algorithme prédictif de la survie à 1, 3, 5, 7 et 10 ans après néphrectomie chez les patients ayant un carcinome à cellules claires, conçu par la Mayo Clinic [36].
 
Figure 1 : [34]. Les tumeurs à faible risque correspondent au T1,G1-2,ECOG 0, N0. Les tumeurs à haut risque correspondent au T3, G>1, ECOG>0 et à tous T4. Les autres tumeurs sont à risque intermédiaire.
Figure 2 : Protocole de Lam et coll. [34] basé sur les groupes de risques «faible risque», «risque intermédiaire», «haut risque» et «N+» définis par l'UISS. La chirurgie étant réalisée à «t0», les mois post-opératoires sont marqués «mnombre de mois». Les abréviations Ex.Phys., Ex.Bio., TDM Pulm. et TDM Abdo., correspondent respectivement à «examen physique», «examens biologiques», « tomodensitométrie pulmonaire» et «tomodensitométrie abdominale».

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