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Quebra de asas cegonheiras

Les prostatites sont des affections relativement fréquentes chez les hommes de moins de 50 ans, à l'origine de plus de 2 millions de consultations par an aux USA, ou sa prévalence est estimée actuellement entre 5 et 8,8% [5, 15].

Aux Etats-Unis, c'est le diagnostic urologique le plus courant chez l'homme de moins de 50 ans et le troisième chez l'homme de plus de 50 ans après l'HBP et le cancer, représentant 8% des visites chez l'urologues [16].

La prostatite aiguë bactérienne est une inflammation aiguë d'origine microbienne de la glande prostatique, dans sa forme typique, elle associe un syndrome infectieux de survenue brutale avec fièvre et frissons à des troubles mictionnels et souvent une prostate globalement augmentée de volume, douloureuse et tendue au toucher rectal.

Le patient typiquement se plaint de pollakiurie, d'un syndrome irritatif avec brûlures et urgences mictionnelles et de dysurie. Il peut également se plaindre d'inconfort ou de douleurs périnéales et sus-pubiennes ainsi qu'au niveau des organes génitaux externes.

La dysurie peut être extrême entraïnant parfois une rétention aiguë d'urine.

Peu d'articles dans la littérature concernent uniquement les prostatites aiguës. Certes les aspects diagnostiques et thérapeutiques posent peu de problème en pratique courante mais nous avons voulu évaluer la prise en charge de cette pathologie dans un service d'urologie français.

Matériel et méthode

Nous avons effectué une étude rétrospective sur 100 cas consécutifs de prostatite aiguë diagnostiqués et pris en charge entre janvier 1999 et décembre 2003 dans le service.

Les données recueillies concernaient l'âge des patients, la valeur de l'hyperthermie et son évolution, la nature des troubles mictionnels, les données du toucher rectal, les éléments du syndrome inflammatoire biologique, les résultats de l'examen cytobactériologique des urines, la réalisation ou non d'une imagerie et la durée d'hospitalisation.

Le diagnostic de prostatite aiguë était retenu en présence d'un syndrome infectieux de survenue brutale associé à des troubles mictionnels. Les formes avec une hyperthermie supérieure à 38,5°C ont été considérées comme sévères par opposition aux formes pauci-symptomatiques. Les critères d'exclusion étaient l'absence de leucocyturie à la bandelette urinaire, et la présence d'une lombalgie unilatérale avec un foyer d'infection rénale au scanner ou une dilatation des cavités pyélo-calicielles à l'échographie.

En effet, la leucocyturie signe l'agression muqueuse, contrairement au test des nitrites qui est une estimation de la bactériurie, basé sur la propriété de nombreuses bactéries uropathogènes à produire des nitrites. Ce paramètre est moins fiable et peut être pris en défaut (germe non producteur de nitrites, PH urinaire trop acide, urines diluées ou trop récentes, et lecture trop rapide de la bandelette).

Nous avons ensuite recueilli les données relatives à la prise en charge thérapeutique, concernant le mode d'antibiothérapie, sa durée et le traitement étiologique.

Résultats

L'age médian au moment du diagnostic était de 56,5 ans avec des extrêmes allant de 19 ans à 86 ans.

Un quart des patients avaient une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) connue dont 46% traités médicalement et 25% avec des antécédents de résection trans-urétrale (RTUP).

Les antécédents significatifs sont représentés dans le Tableau I.

Les signes cliniques le plus souvent retrouvés étaient l'hyperthermie (< 38,5 dans 23% des cas, > 38,5 dans 77% des cas), la douleur au toucher rectal (68%), une prostate augmenté de volume (43%). On retrouvait des brûlures mictionnelles dans 78% des cas, une pollakiurie dans 69% des cas, une dysurie dans 54% des cas, et une hématurie dans 18% des cas.

Une douleur ou sensibilité de la fosse lombaire était retrouvée dans 25% des cas.

Un syndrome inflammatoire biologique a été constaté chez tous nos malades. La CRP réalisée chez 72% des malades, n'était normale que dans 4% des cas. La numération formule sanguine (NFS) disponible chez 78% de nos malades, montrait une absence d'hyperleucocytose dans 26% des cas.

Le germe le plus souvent retrouvé était un Escherichia Coli. (Tableau II).

La bandelette urinaire retrouvait dans 100% des cas une leucocyturie et un test aux nitrites positif dans 78,6% des cas.

Des hémocultures positives ont été retrouvées dans 8% des cas, toutes concernaient des malades avec une forme sévère (hyperthermie supérieure à 39°). Le germe était identique à celui isolé au niveau des urines. La positivité de cet examen n'a en rien modifié notre prise en charge.

Une échographie rénale et vésicale a été réalisée dans le bilan d'admission dans 49% des cas. (Tableau III).

Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé dans 16% des cas. (Tableau IV).

Le traitement a comporté une antibiothérapie probabiliste de prime abord, adaptée aux données de l'examen direct cytobactériologique puis aux données de l'antibiogramme. Ce choix n'a cependant pas tenu compte de la positivité ou non des nitrites à la bandelette.

Cette antibiothérapie administrée lors de la prise en charge à l'admission consistait en une monothérapie par voie orale dans les formes peu sévères ou paucisymptomatiques soit dans 34% des cas.

Les 66% restant ont bénéficié d'une bi-antibiothérapie, celle ci était administrée initialement par voie parentérale jusqu'à la rémission des signes infectieux avec relais secondaire per os (Tableau V).

A la sortie de l'hôpital, tous les patients ont bénéficié d'une monothérapie par voie orale, dans 92% des cas par une fluoroquinolone de deuxième génération.

La durée de cette antibiothérapie était très différente selon les prescriptions. 6% des patients ont poursuivis leur antibiothérapie pendant 2 semaines, 52% des patients pendant 3 semaines et enfin 42% des cas pendant 4 semaines à 1 mois.

Une rétention aiguë d'urine est survenue dans 15 cas.

9 patients ont bénéficié de la mise en place d'un cathéter sus-pubien dont 7 à l'admission et 2 au cours de l'hospitalisation (1 à J2, l'autre à J3), 6 ont été sondés aux urgences (Tableau VI).

La durée médiane d'hospitalisation était de 4 jours (1-16) et la durée médiane d'obtention de l'apyrexie était de 2 jours (1-7).

Aucune évolution vers l'abcédation n'a été retrouvée dans notre série et aucune échographie endo-rectale n'a été réalisée à la phase aiguë. Un patient a été hospitalisé quelques jours en réanimation pour choc septique.

Au total 15% de nos patients ont présenté une rétention compliquant leur prostatite, avec 5% de non reprise mictionnelle après disparition de l'infection.

D'un point de vue étiologique (Tableau VII) 8% de ces prostatites étaient d'origines iatrogènes et 44% étaient associés à une mauvaise vidange vésicale. Dans 48% des cas aucune étiologie n'a été retrouvée.

50% des patients ne présentaient aucun trouble mictionnel avant l'épisode infectieux.

Concernant le suivi de ces malades, 68% ont été revu en consultation avec un ECBU de contrôle stérile entre 1 et 2 mois après l'épisode infectieux. Aucun de nos patients n'a présenté d'abcès prostatique.

Une hypertrophie bénigne de prostate a été révélée par l'épisode infectieux dans 11% des cas, ces patients ont alors bénéficié d'un traitement médical.

Du point de vue de la prise en charge étiologique, 5 RTUP ont été réalisées, 2 uréthrotomies internes, 1 circoncision pour prépuce serré et 16 patients ont été mis sous traitement alpha-bloquants.

Discussion

La prostatite est une pathologie très fréquente, dont la prévalence évaluée aux Etats-Unis est de 5 à 9% [5]. Il s'agit donc d'un problème de santé publique.

Les études épidémiologiques descriptives [16] montrent que la prostatite affecte les hommes de tous ages, c'est en effet ce que nous retrouvons dans notre étude avec des extrêmes allant de 19 à 86 ans.

La classification de la National Institutes of Health (Tableau VII) est maintenant communément admise par la communauté urologique internationale.[15, 17, 20].

Notre série ne concerne que des patients de catégorie I.

Le mécanisme pathogénique précis de la prostatite n'est pas connu, la principale théorie est celle d'un reflux d'urine de l'urètre dans les canalicules intra prostatiques entraïnant une infection par voie ascendante et conduisant à une prostatite bactérienne ou chimique [11]. La contamination par voie hématogène est rare. Enfin la contamination peut être d'origine iatrogène par inoculation directe microbienne au cours d'un cathétérisme urétral rétrograde ou d'une biopsie prostatique (8% dans notre série).

L'examen physique est une partie importante de l'évaluation mais si les données du toucher rectal peuvent confirmer le diagnostic, le caractère non douloureux en revanche ne peut éliminer le diagnostic. En effet dans notre série, seul 68% de nos patients présentaient une douleur au toucher rectal. Cette indolence au toucher rectal pouvant peut être s'expliquer par une localisation de l'inflammation dans des zones du tissu prostatique non accessible au toucher.

L'augmentation du volume de la glande au cours de la prostatite aiguë bactérienne a été retrouvée comme significative dans l'étude de Horcajada [7] avec un volume moyen de 40,5 ml en phase aiguë contre 24,3 un mois plus tard. Cette donnée très subjective d'augmentation du volume de la prostate à l'examen clinique n'était retrouvée que chez 43% de nos patients.

La combinaison et la sévérité des symptômes sont variables d'un patient à l'autre.

D'un point de vue bactériologique, le germe en cause est le plus souvent une entérobactérie gram négatif, originaire de la flore digestive [18] : Escherichia coli (65 à 80 % des cas), pseudomonas (10 à15%), entérocoque (5 à 10%), serratia, klebsielle ou enterobacter.

Ce qui est retrouvé dans notre série avec 76% d'Escherichia et 4% d'entérocoques.

Chez 14% de nos patients, l'analyse d'urine était stérile et pouvait rentrer dans le cadre d'une maladie sexuellement transmissible. Si le rôle de chlamydiae trachomatis est probable, celui des mycoplasmes en revanche reste controversé [18]. Aucun de nos patients ne présentaient d'écoulement urétral, et aucun de ces patients n'a bénéficié de prélèvement urétral. Ceci peut être expliqué par l'absence de prélèvement réalisé aux urgences, par l'absence d'intérêt de réaliser ces prélèvements après le début de l'antibiothérapie et par le fait que les germes retrouvés dans ces circonstances (gonocoques et chlamydiae) sont de toute façon éradiqués par les fluoroquinolones.

L'examen cyto-bactériologique des urines est le seul examen de laboratoire requis [3]. Le massage prostatique réalisé dans le test de Meares et Stamey nécessaire dans le diagnostic des prostatites chroniques avec ECBU négatif est contre-indiqué compte tenu du risque de bactériémie pouvant exacerber la situation clinique, bien que cela n'ait jamais été démontré dans la littérature.

De même, devant une rétention aiguë d'urine, les manoeuvres endo-urétrales sont pour la plupart des auteurs contre-indiquées [12, 13, 19] nécessitant la pose temporaire d'un cathéter sus-pubien. Hors dans notre étude 40% des rétentions aigues d'urines ont été traitées par la mise en place d'une sonde vésicale sans complication. Le mode de drainage peut donc selon nous être remis en question et nécessiterait une évaluation.

Tous nos patients présentaient un syndrome inflammatoire biologique, avec une élévation de la CRP dans 96% des cas mais la NFS était normale dans 26% de ces cas. On peut donc considérer que la réalisation de la NFS n'a pas grande utilité devant la découverte d'une augmentation de la CRP. Cette donnée dans le cadre de la prostatite n'est pas retrouvée dans la littérature.

A la phase aiguë, seule l'échographie endo-rectale devant la suspicion d'abcédation a un intérêt [1, 7, 9]. En l'absence de doute diagnostique, aucun examen complémentaire radiologique n'est nécessaire. Notre étude laisse apparaître qu'un certain nombre d'échographies rénale et vésicale ont été réalisées à titre systématique et en l'absence d'argument. A distance de la phase aiguë, les patients dysuriques doivent bénéficier d'une recherche d'un résidu chronique par échographie sus-pubienne.

Concernant le dosage du PSA, celui-ci n'a été réalisé que dans des cas anecdotiques. Il nous semble inutile et anxiogène de réaliser ce dosage lors de la prise en charge de la prostatite à sa phase aiguë en l'absence de doute diagnostique.

En effet une élévation parfois très importante peut être observée, peut être en rapport avec une hypervascularisation et une augmentation de la perméabilité vasculaire permettant un relargage du PSA dans la circulation à partir de cellules épithéliales prostatiques [9].

Le délai de normalisation du PSA étant de 6 semaines à 3 mois après une prostatite aiguë, il nous semble bien plus intéressant de doser ainsi le PSA à distance de toute épisode infectieux dans le cadre du suivi.

Cependant certains prônent l'intérêt du dosage du PSA pour diagnostiquer les prostatites aigues bactériennes dans des cas de fièvres inexpliquées ou de diagnostiques douteux, notamment avec au premier plan des lombalgies [6], aucune recommandation sur ce point n'a été émise par le comité d'infectiologie de l'Association Française d'Urologie.

A moins que le patient ait une anomalie anatomique de l'appareil urinaire ou développe un abcès, la thérapie antimicrobienne est un succès universel pour éradiquer la bactérie et guérir le patient de sa prostatite.

La réaction inflammatoire importante de la prostate perturbe le fonctionnement de la barrière naturelle plasma-tissu et permet ainsi une excellente diffusion tissulaire des médicaments.

En fonction des germes rencontrés, plusieurs familles d'antibiotiques peuvent être utilisées : fluoroquinolones, céphalosporines de 3è génération, aminosides.

Cependant la norfloxacine compte tenu de sa biodisponibilité insuffisante ne doit pas être utilisée [13].

Le bactrim (trimethoprime-sulfamethoxazole) n'a plus sa place de première intention dans le traitement probabiliste compte tenu de la résistance à cette molécule, des Eschérichia coli, germe le plus souvent en cause [10, 13].

Le traitement antibiotique doit être institué rapidement, sans attendre les résultats de l' ECBU. Initialement probabiliste [3], ce traitement sera secondairement adapté en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques. Doivent être pris en compte non seulement les caractères morphologiques du germe à l'examen direct mais aussi les données de la bandelette urinaire avec positivité ou non des nitrites, la sévérité de l'infection et son origine communautaire ou nosocomiale permettant ainsi de choisir l'antibiothérapie la mieux adaptée[4].

En pratique dans les formes de gravité modérée, une monothérapie orale est envisageable.

En cas de forme sevère, il associe une bi-antibiothérapie parentérale comprenant une fluoroquinolone ou une céphalosporine de troisième génération et un aminoside utilisé en dose unique quotidienne [18]. La forme orale servant de relais à partir de l'amélioration clinique.

Ces recommandations dans notre étude ont été respectées avec une très large utilisation des fluoroquinolones (92%) et une bithérapie essentiellement à base de fluoroquinolones et d'aminosides.

Peu de publication concernent spécifiquement le traitement de la prostatite aiguë, la dernière conférence de consensus en France date de 1991 [8]. Il n'existe aucune étude évaluant la durée nécessaire du traitement.

Une durée minimum de 3 semaines est préconisée par certains [2], d'autres recommandent de 2 à 4 semaines de traitement [10, 15], d'autres de 4 à 6 semaines [18].

Les dernières recommandations de l'association européenne d'urologie réduisent à 2 semaines la durée du traitement [14].

Les données contradictoires de la littérature ainsi que la multiplicité des praticiens ayant pris en charge ces patients nous permettent donc de comprendre les grandes variations dans la durée du traitement.

Conclusion

La prostatite aiguë traitée précocement par une antibiothérapie adaptée et agressive en cas de forme sévère a une évolution rapidement favorable.

L'élévation de la CRP et la présence d'une leucocyturie à la bandelette urinaire sont quasi constantes et leurs normalités peuvent faire remettre en question le diagnostic de prostatite aiguë.

En l'absence de doute diagnostique et de suspicion d'évolution vers la formation d'un abcès, il n'est pas nécessaire de réaliser une imagerie et il est probable qu'actuellement un bon nombre d'échographies réalisées ne soient pas justifiées.

La durée de l'antibiothérapie est variable en fonction des prescripteurs, à l'image des différentes recommandations.

En effet les recommandations sur ce point sont contradictoires et des efforts ultérieurs seront nécessaires pour une homogénéisation et une application de ces recommandations.

Références

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